本文来源：中华老年医学杂志,,40(2):-.
世界卫生组织(WHO)在《关于老龄化和健康全球报告》中将健康老龄化定义为"发展和维护老年人健康生活所需的功能发挥的过程"，这种功能的发挥取决于个人的内在能力(包括社会心理能力在内的个体能动用的全部身体机能和脑力能力的组合)、个人生活的环境(包括家庭、社区和社会)以及这两方面的相互作用。目前，在我国医疗体系中，老年人内在能力下降的早期标志如步行速度或肌肉力量的下降，常不能被识别、治疗或监测。老年人的衰弱、尿失禁、认知能力下降等多病共存的复杂健康问题也不能从某单一临床科室寻求到帮助，现有的基层社区卫生服务系统尚缺乏预防和处理老年人问题(如衰弱、尿失禁、听力视力下降、行走困难)的方案。WHO提出支持全民健康老龄化的关键是建立以社区医疗服务体系为依托的老年人整合照护模式(integratedcareforolderpeople，ICOPE)，该模式可以早期发现、干预以及逆转或延迟老年人内在能力的下降，促进老年人内在能力与环境相互适应，使老年人的功能发挥处于最佳状态。本文就WHO针对社区老年人ICOPE指南进行翻译和解读，提出若干建议，为*策制定者和社区医疗工作者提供参考。
一、ICOPE的概念
WHO在年提出基于社区医疗服务系统的综合照护指南，在年进一步补充提出基于初级保健系统以人为中心的评估和照护路径实施手册。ICOPE具体是以证据为基础，指导社区医疗服务人员以老年人为中心，通过综合评估监测老年人的内在能力，设定护理目标，制定护理计划，采取干预措施预防和减缓老年人内在能力的下降，同时为照顾者提供支持的一种服务模式。该种模式的要点在于不同的服务提供方如医疗机构、社会照护机构、家庭照护者等需要共享同一份老年人的综合评估和照护计划，采纳共同的照护和治疗目标，相互合作，以一种协调的方式为老年人提供照护。
二、ICOPE指南的内容框架
WHO年提出的ICOPE指南包含3大模块，共计13项建议，见表1。
表1ICOPE指南13项推荐意见
(一)模块1：老年人6项内在能力下降的筛查和干预
1．活动能力下降：
WHO的一项对54个国家关于活动能力的回顾性数据分析结果显示，65岁及以上的人群中，39%的人存在活动障碍，对于早期活动能力下降的老年人，可采取适当的运动干预措施，阻止或减缓其进展。指南中指出在进行多模式锻炼时应考虑增加蛋白质和营养物质的摄入，尤其是对于肌少症的老年人能够提高运动锻炼的效果。对于活动能力严重下降的老年人，建议以椅子和床上训练作为起点。WHO另一项关于60岁及以上老年人活动指南中推荐老年人每周应进行至少min中等强度的有氧运动，或至少75min的高强度有氧运动。行动不便的老年人每周应进行3d或3d以上的体育活动，以增强平衡和防止跌倒。以往不运动的老年人应该从少量的体力活动开始，逐渐增加持续时间、频率和强度。
2．营养不良：
衰老伴随的感觉障碍(如味觉、嗅觉减退)、口腔问题、孤独抑郁等会增加老年人营养不良的风险，蛋白质摄入不足的老年人患肌少症、骨质疏松和免疫功能受损的风险更高。指南中推荐的口服补充营养是指由经过培训的卫生保健专业人员根据老年人需要提供额外的优质蛋白、热量和足够数量的维生素和矿物质。对于独居或孤僻的老年人，推荐家庭聚餐或社交聚餐增加其营养摄入量。
3．视力下降：
老年人视力障碍会严重增加个人和社会负担，最常见的原因包括老视眼、白内障、青光眼、糖尿病视网膜病变和老年性*斑变性，其中白内障可以通过手术完全治愈，极大改善老年人的生活质量，这也是我国推行免费白内障手术的原因。指南建议老年人应在初级保健机构接受视力损害筛查，必要时协助转诊提供综合的眼科照护。
4．听力下降：
听力障碍会影响交流，导致老年人社交孤立、焦虑、抑郁和认知障碍，然而在老年人群中，往往忽视了听力的筛查和治疗。指南建议应提高公众听力筛查意识，并通过听力学检查、耳镜检查和耳语测试进行听力筛查，对存在听力障碍的老年人推荐使用助听器，调整对听力有损害的药物，同时可以采用减少背景噪音和使用简单的交流技巧如清晰地说话等方式与老年人沟通。
5．认知能力下降：
轻度认知障碍会增加老年人患痴呆的风险，现有的证据表明，轻度认知障碍的发病年龄平均每推迟4年，痴呆的患病率就会降低一半。认知刺激是预防和逆转认知能力下降、预防功能性残疾的关键策略。认知刺激在高收入国家通常由心理治疗师进行干预，然而非专业人员通过培训和学习也可成为干预者。指南中鼓励家庭成员和照护者定期向老年人提供定向力信息(如日期、时间、天气、人名等)，以帮助老年人保持时间和地点定向力。照护者可以利用报纸、电视节目、家庭相册来促进交流，引导