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难治？那也得治～
肌炎是风湿免疫医生常常能遇到的一种疾病，常常表现为肌无力以及肌肉耐力减弱，病理可见肌肉组织中炎性细胞浸润。肌炎因异质性强而难以治疗，但是临床往往会出现更难的挑战——特发性炎性肌病（IIM），使得本就不理想的治疗现状雪上加霜。这类难治性的肌炎如何诊疗？医院耿妍教授回顾年美国风湿病学会年会（ACR），屏幕前的你也许会得到一些新的启发。认识IIM/肌炎
IIM/肌炎临床上表现多样，除了可见肌无力等症状外，往往还可见系统性症状，如发热、皮疹、雷诺现象、技工手、间质性肺病、心肌炎、关节炎或甲襞毛细血管改变等非特异性症状。结合新近研究，现行的临床实践中采用肌炎特异性自身抗体（MSA）作为儿童和成人患者IIM/肌炎的分类标准，并非所有IIM/肌炎患者都可检出MSA，同时还存在20%-50%的患者MSA抗体呈阴性。图1：根据病理及临床资料分为包涵体肌炎、皮肌炎、免疫介导的坏死性肌病、多肌炎IIM/肌炎的治疗目标是什么
IIM/肌炎同许多风湿免疫疾病一样，治疗的总体治疗目标主要是改善机体功能和提高患者生活质量，如消除炎症、防止疾病损伤、恢复肌力及肌耐力、恢复肺功能、消除皮疹及控制关节炎等。目前，关于IIM/肌炎的高等级临床证据比较缺乏，治疗方案多来自病例报道和专家经验：一线方案以糖皮质激素+免疫抑制剂（甲氨蝶呤、硫唑嘌呤）为主；
而如果一线治疗效果不佳，二线方案可考虑在糖皮质激素治疗下使用霉酚酸酯、他克莫司、环孢素等免疫调节药物，甚至同时联合一线治疗方案；
三线治疗方案则可以考虑糖皮质激素+利妥昔单抗、其他生物制剂或环磷酰胺；需强调的是，各线治疗均可联用或单用静脉滴注丙种球蛋白治疗。
图2：常见的IIM/肌炎临床表现IIM/肌炎的预后评估中以疾病活动度、疾病损伤[常使用国际肌炎临床研究工作组（IMACS）标准]和生活质量（常使用SF-36量表）作为指标。其中，IMACS评估IIM/肌炎疾病活动度的核心指标包括：医患双方的总体视觉模拟评分、肌力评定（MMT-8量表）、机体功能（HAQ量表）、肌酶实验室检查[肌酸磷酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）、醛缩酶、谷丙转氨酶（ALT）或谷草转氨酶（AST）中的至少2种]以及骨骼肌之外的疾病活动度评估。对于符合以下标准的儿童或成人患者，即认定为疾病改善：改善≥20%的核心指标超过3条，且小于2条核心指标恶化≥25%（如恶化的指标为肌力，则不认定为疾病改善）实战经验：难治性肌炎案例一则
纸上得来终觉浅，那么通过难治性肌炎案例一则，对肌炎治疗选择的了解会更深刻。该案例为年就诊的37岁女性，无任何肌病以及风湿病家族史，仅可见骨盆带肌力量进行性减弱，无任何其他系统性表现。图3：患者的部分临床资料主治医生经过深思熟虑，结合临床资料，诊断为多发性肌炎。然而遵照上述方案治疗半年后，医生发现患者的肌力减弱并未改善，因此心中不由得嘀咕：难道这例患者是难治性肌炎，如果患者炎症进展或者疾病损伤更多了，该如何评估呢？答案显而易见，当一位持续性肌力减弱的肌炎患者经过3-6月的治疗后，核心指标依旧没有改善，则可以判定为难治性肌炎。临床筛查出此类患者后，应当参考核心评估指标对其病情进行掌握，必要时需重复肌肉活检以确定疾病状态。如果核心指标的评估显示，该患者没有出现肌病进展加重的情形，则可以考虑激素方案的优化；反之则应该与皮肤科、肿瘤科等多学科会诊来除外其他诊断，用以确诊IIM。患者1年后复诊时，主治医生对其进行了肌肉活检，显示无明显肌炎相关的病理改变，而其肌力减弱的评估依然没有改善，仅发现了血清CK过高，并未见肌肉系统外表现。主治医生仍然犹豫，踌躇如何为其确诊：虽然患者的疾病处于活动状态，但是MSA阴性难以确诊难治性肌炎。请求神经专业的医生评估诊断，会诊意见考虑为肢带型肌营养不良、晚发型庞贝氏症（即糖原沉积病），但是该考虑所涉及的遗传学和酶学相关测定显示阴性。这可让主治医生再次犯难：究竟是难治性肌炎还是肢带肌营养不良？难以诊断，只好选择长期随访。事情的转机在12年后，患者参加临床研究捐献了血液样本，意外地检测出血清抗3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶（HMGCR）自身抗体阳性。临床研究的研究者立刻联系了患者多年前的主治医生，主治医生对其取肌活检并行MRI检查后显示：抗HMGCR阳性。无需纠结这个抗体的名字复杂，只需知道一点：这符合免疫介导的坏死性肌病诊断，而这种分型的肌炎通常对于常规的免疫抑制剂治疗反应不佳。至此，患者终于得到一个明确诊断：难治性肌炎。于是医生开始对其使用大剂量静脉注射免疫球蛋白治疗，终于在长达十几年的肌力恶化后，患者第一次看到自己的症状改善了——肌肉力量在恢复！
患者的难治性肌炎分型属于免疫介导的坏死性肌病（IMNM），临床可见明显的近端肌无力、吞咽困难，而肺部受累相对罕见，检验检查可见高血清CK水平、病理肌纤维坏死且炎症不明显，如果心肌受累则可见抗信号识别颗粒（SRP）抗体阳性。此例患者发现的抗HMGCR一般也可在他汀药物的使用患者中阳性，并可见于无他汀治疗的儿童或成人。如果临床遇到同样的患者，但是血清学检查均为阴性，则须除外肿瘤类疾病。此例患者不仅为难治性肌炎带来了许多启示，同时也提醒医生：怀疑肌营养不良的患者未见基因检测阳性时，可以考虑除外IMNM。而抗HMGCR抗体如果出现在不使用他汀治疗的患者中时，可以综合评估其诊断价值。如果条件有限，无法确诊，那么医生首要