一
肩关节
01
应用解剖
肩关节被一个大的滑囊所包绕，由于肩关节后方没有大的血管和神经走行，所以上肢向后方的运动很少诱发肩关节疼痛，自肩峰后角至喙突可形成一条假想中的穿过肩关节的斜线，注射针沿着这条假想线，经过三角肌、冈下肌和关节囊后壁，最终针尖抵达关节腔或有触及肱骨头软骨的骨质抵挡感。
02
操作技术
●患者环抱双臂，取坐位，暴露肩关节后方穿刺点。
●术者确定肩峰后角和喙突的位置，并分别以拇指和示指按住此两点。
●注射针在肩峰后角下方透皮穿入，朝向喙突方向前进，直至针尖抵达关节腔或有触及肱骨头软骨的骨质抵挡感。
●注入三氧气体。
03
注意事项
在某些病例中，后路穿刺较困难，可选用前路穿刺法。
前路穿刺法：患者上肢稍外展，穿刺针在喙突和肱骨小结节之间穿入皮肤，垂直于皮面朝向同侧肩胛骨方向进针，即可到达关节腔。
此法的缺点为：患者会看到穿刺操作的全过程；此处的皮肤对痛觉更为敏感，并且有较多的神经和血管。
二
肘关节
01
应用解剖
肘关节囊内包含三个关节——肱桡关节、桡尺关节和肱尺关节。在肱骨小头和桡骨头的顶端所形成的间隙中行外侧入路穿刺是最安全及简易的注射途径。
02
操作技术
●患者取坐位，肘部弯曲呈45°角，手掌向下，放于操作台上。
●通过被动屈曲和伸展上臂有助于确定肱桡关节面的位置。
●在桡尺关节面的中点进针，针体与桡骨头上关节面相平行，穿透关节囊壁即至关节腔。
●注入三氧。
03
注意事项
如果关节已发生明显的退行性变，在关节面周围有明显的骨赘形成，则注射时进针可能遭遇很大的困难，在这种情况下，可沿关节面逐点穿刺寻找可以进入的间隙，换用小号注射针头以尽量减少患者的不适。有些医师倾向于使用后路穿刺法，此法是在鹰嘴的顶端穿刺，稍斜向外进针也可到达关节腔。
三
腕关节
01
应用解剖
腕关节腔并非一独立完整的腔室，而是由许多小腔室组成。因此，腕关节注射不能仅在一点注射，而需要做扇形多点浸润注射。
02
操作技术
●将患侧手臂放于操作台上，手举面向下，稍屈曲腕关节。
●确定腕关节的中点，大约位于头状骨的凹陷处。
●在上述腕关节中点处穿刺。
●向各个关节腔隙和韧带多点注射。
03
注意事项
如腕关节病变严重并有显著肿胀，则有必要使用较长的穿刺针以保证针达病处。
四
髋关节
01
应用解剖
髋关节囊附着于股骨外科颈的基底部。所以，如果针刺到股骨颈，药液就会注入关节囊中。股骨大转子为三角形，顶端呈锐角突出于股骨颈之上。此部分很难触摸到，尤其对于脂肪组织过多的患者，因此应在大转子最突出部分的近侧最少一拇指宽度的距离处进针。最安全而又简单的路径是从外侧进入。
02
操作技术
●患者健侧在下，侧卧位，健侧下肢屈曲，患侧下肢伸直并垫枕头以保持水平。
●使患者上面的腿被动外展，触摸找到大转子顶端。
●在触摸到的大转子顶端近侧约一拇指宽处垂直进针，直到触及股骨颈。
●注入三氧。
03
注意事项
对体形较大者可能需要更长的椎管穿刺针。
五
膝关节
01
应用解剖
中等体型成年人的膝关节具有mL的潜在腔隙。关节囊内衬滑膜，滑膜布满皱褶，因此表面积非常大，所以需要大量的药液来冲洗。关节内可能有滑膜皱襞，皱襞也可发炎。髌上囊是滑膜关节囊的延续，膝关节周围有多个滑囊。
02
操作技术
●患者坐位，膝伸直。
●找到并标记髌骨内缘。
●在髌骨下进针，针尖向外并略向上倾斜。
●注入三氧，必要时可抽液。
03
注意事项
膝关节的注射或抽液有多种方法——膝眼入路、从髌骨外极上方进入髌上囊的上外入路、从髌骨中点外缘进入的外侧入路，或这里所讲的内侧入路。一项研究表明，髌骨外侧入路比膝眼入路更能成功地进入关节腔，但没有比较外侧入路与内侧入路。内侧入路的优点是通常有足够的间隙可以将针刺入内侧髁与髌骨之间，在这里即使是少量的积液也能被吸出。
六
踝关节
01
应用解剖
距骨上方的胫腓骨结合处是最安全易行的踝关节穿刺点。该处可触及一个三角形的小腔隙。
02
操作技术
●患者仰卧位，膝关节屈曲90°，足轻度跖屈。
●被动屈伸踝关节并确定、标记三角形小腔隙。
●将穿刺针略向内、向近端倾斜刺入关节腔。
●注入三氧。
七
骶髋关节
01
应用解剖
骶髂关节面由后向前倾斜成角，女性角度较小。臀部的两个凹陷处是髂后上棘所在的位置，最容易的进针位置在髂后上棘的内下。
02
操作技术
●患者俯卧位，腹下垫薄枕。
●标记患侧髂后上棘。
●在骨性标志内一拇指及稍靠下处进针，大概是骶2棘突水平。
●向前外倾斜45°进针。
●在骶骨与髂骨间进针直到有韧带的韧感。
●将三氧注射到关节内，或分散注射到后关节囊。
03
注意事项
骶髂关节注射时针尖经常触及骨面，因而需要根据不同骨面的形状作出调整以确保进入关节囊内。
本文仅供参考，不作为临床操作指南使用。
案例分享一：膝关节炎
★案例介绍：患者女性，64岁，左侧膝关节反复疼痛伴活动受限5年，加重7天。
★现病史：患者主诉5年前开始出现左侧膝关节反复疼痛，为持续性钝痛无向他处放射，疼痛可因体位改变而诱发，劳累时加重，休息可缓解，由于病情较轻未进行治疗。于1周前再发，并出现左下肢放射痛，伴左下肢乏力、活动受限，晨起出现左膝关节僵硬，时间少于30min，活动后改善，近1周出现静息痛，休息不能缓解。医院就诊，效果欠佳，到我院疼痛科就诊，行X光提示左膝关节骨性关节炎，诊断左膝关节炎。自发病以来无畏寒、发热，无午后潮热，无间歇性跛行，无消瘦、抽搐、头痛、头晕，无恶心、呕吐，无胸闷、气促、呼吸困难，精神、食欲可，大小便正常。
★既往史：患者平素体健，否认肝炎及结核传染病史；否认外伤及手术、输血史；否认药物过敏史。
★查体：T36.7℃，P85次/min，R20次/min，BP/71mmHg，发育正常，营养良好，神志清，面容痛苦，查体合作。全身皮肤、巩膜无*染。无皮下出血点及异常结节，皮温正常。全身浅表淋巴结未触及肿大。无头颅大小形态异常。结膜无充血，双侧瞳孔正大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳郭无先天畸形，外耳道无异常分泌物。鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物。口唇红，无发绀，咽无红肿，扁桃体未见肿大。颈无抵抗感，颈静脉正常，肝-颈静脉回流征呈阴性，气管居中，甲状腺未及肿大及结节，未闻及血管杂音。胸廓无先天畸形，无压痛。呼吸运动自如，双肺语颤对称，无胸摩擦音。X线提示，关节间隙变窄，左膝关节骨性关节炎。
★入院诊断：左侧膝关节炎。
★治疗：①关节腔注射。2%的利多卡因+0.9%的氯化钠注射液+曲安奈德+医用O?。
②三氧自体血疗法。根据患者体重及身体情况抽取mL静脉血，注入专用的带有抗凝剂的一次性血袋中，再向血袋注入同等体积的O?和O?混合气体，并匀速晃动血袋3~5min，然后把血液重新回输到患者静脉中。三氧自体血治疗每周5次，15次为1个疗程，治疗浓度为30~50μg/mL，首次浓度30μg/mL，以后以10μg/mL递增至50μg/mL。
★治疗效果：治疗3次后左侧膝关节未见明显肿胀；皮色正常，皮温正常；左侧膝关节髌周压痛减轻仅腘窝有轻压痛。患者VAS评分由9分降至2分。
案例分享二：左肩袖损伤
★案例介绍：患者女性，63岁，左肩臂疼痛，活动受限2个月。
★现病史：患者2个月前劳累后出现左肩臂疼痛，活动不利，严重时伴左上肢麻木，医院行针灸、拔罐、牵引等治疗，症状有所改善。2个月来上述症状反复发作，左肩活动受限明显，影响日常生活，为求进一步诊治，就诊我院疼痛科门诊。行左肩关节MR提示，左肩袖损伤。遂拟左肩袖损伤收住入院。
★既往史：患者既往体健，否认病*性肝炎、肺结核传染病史；否认高血压、糖尿病、高血脂等慢性病史；否认脑血管疾病、心脏病病史；否认外伤、输血、中*、手术史；否认药物、食物过敏史。
★查体：左肩肌肉紧张；左肩结节间沟压痛明显，活动受限，前屈70。,外展50。,后伸受限，双上肢肱二头肌、肱三头肌反射无减弱，双上肢皮感血运正常。
★辅助检查：左肩关节磁共振平扫提示，左肩关节囊积液,喙突下滑膜炎症伴积液；左侧肩袖损伤；左侧肱骨头异常信号，多考虑退变。
★入院诊断：左肩袖损伤。
★治疗：予左肩关节局部三氧注射，共5次。
★治疗效果：左肩关节疼痛明显缓解，前屈、后伸、外展活动度改善。
拓展阅读
臭氧治疗技术在疼痛科的应用
专家共识（节选）
常用注射浓度、容量、疗程及操作规范
臭氧在治疗疼痛疾病中有几种形态：①臭氧气体：在常温常压下易分解，很不稳定，可自行分解为氧气，不能储存，一般现场生产，立即使用。②臭氧水：臭氧水是臭氧气体饱和溶解于蒸馏水溶液中的物质，不同于臭氧气体，但仍然是一种强氧化剂。临床主要用于局部抗炎治疗、感染创面处理及妇科炎症治疗。③臭氧油：臭氧油是臭氧溶解于医用油脂类物质，使用过程中臭氧化油内所含臭氧缓慢释放，临床上主要用于治疗糖尿病足、特应性皮炎、慢性溃疡等皮肤粘膜性疾病。长期以来临床应用的臭氧浓度、容量差异很大，主要依靠医生的经验。基于临床应用臭氧的方式和作用机制将臭氧浓度分为三类，即高浓度（50-80μg/mL）、中等浓度（30-50μg/mL）和低浓度（10-30μg/mL），浓度越高氧化能力越强。不同患者同一部位的治疗量需根据患者耐受程度、个体差异等因素进行个体化调整。通常来讲，椎间盘内注射浓度40-50μg/mL，椎间盘外其他部位注射浓度不超过30μg/mL，自体血浓度不超过45μg/mL。除气浴疗法以外，不推荐使用高浓度。臭氧注射的容量与治疗部位相关，具体阐述如下：01
关节腔内注射
建议在X线/超声定位下进行关节腔注射，以确保臭氧进入关节腔。人体关节腔按容量大小可分为大关节（肩、膝、髋）、中关节（骶髂、踝）、小关节（肘、腕等），关节腔内注射臭氧的标准推荐如下：
02
关节周围注射
将臭氧准确注射到病变关节周围的痛点、肌腱和韧带周围的痛点。推荐臭氧注射浓度不超过30μg/mL，容量1-5mL/部位，每次治疗总量不超过30mL，频率1-3次/周，疗程2-4周。
常用关节注射部位：①肩关节周围通常选取喙突处、肱骨大小结节处、结节间沟、肩峰下方、三角肌止点、肩胛骨内上角、肩胛冈上窝、肩胛冈下窝，每次选用3-5个注射点。②膝关节周围选侧副韧带附着部、髌上、下滑囊、脂肪垫、胫骨结节等疼痛部位。
03
软组织痛点
选择压痛最明显部位操作，建议在B超引导下定位软组织激痛点（myofascialtriggerpoints,MRrPs）、肌筋膜病变部位等分层次进行穿刺。推荐注射浓度不超过30μg/mL，容量1-5mL/部位，频率1-3次/周，疗程2-4周，每次治疗总量不超过30mL。
04
神经根周围
经椎间孔、侧隐窝或椎板间硬膜外腔臭氧注射广泛应用于治疗椎间盘突出症等疾病引起的神经根痛，BonettiM等采用25μg/mL臭氧经椎间孔硬膜外腔注射治疗下腰痛取得良好效果，亦有其他研究证实10μg/mL、20μg/mL等浓度的有效性。因此推荐经不同途径硬膜外腔注射臭氧浓度为10-30μg/mL，推荐容量为颈段3-5mL，胸段5-10mL，腰段10-20mL，频率1-3次/周，疗程2-4周。建议在X线、神经刺激仪、超声引导下操作，必要时可进行造影确认穿刺位置，注射前先注射局麻药试验确保硬膜完整，注射速度不宜过快，以获得更为确切的疗效和安全性。
05
皮内臭氧注射
主要用于治疗带状疱疹及疱疹后神经痛。具体操作：在疼痛区域皮肤上选择注射点，注射臭氧浓度20μg/mL，每点注射形成小于1cm左右的橘皮样皮丘，点与点距离约1cm，形成网状排列。隔日1次，每周2到3次。
操作规范：
可参照《中华医学会临床操作规范-疼痛学分册》中所示的相关操作规范执行。严格无菌操作，推荐在影像引导下精确定位，必要时可进行造影确认穿刺位置。注意生命体征的监测，预防不良反应的发生。
椎间盘臭氧消融疗法
臭氧已被证明是导致髓核脱水的物质，所以椎间盘注射臭氧可以使病变椎间盘体积减小，有助于缓解对神经根的压迫。更重要的是，臭氧具有良好的抗炎作用，可以减少椎间盘、神经根、神经节及其周围组织的炎症。
适应证：临床症状、体征及影像学表现一致的椎间盘突出症患者。禁忌证：包括臭氧应用的禁忌证和椎间盘穿刺的禁忌证患者。
椎间盘臭氧消融术应在无菌环境中和影像监控下进行。所有患者治疗前均应被告知治疗的风险和获益并签署知情同意书。
对于椎间盘臭氧消融术，常使用浓度为40-50μg/mL。腰椎每间盘使用容量为10-20mL，颈椎每间盘使用容量为5-10mL。注射速度应缓慢并密切观察患者的反应。
虽然椎间盘臭氧消融术仅一次治疗后即有效，但也可间隔数周或数月后重复进行。
END
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