考点：肝移植
无肝前期→无肝期→新肝期（再灌注期）
监测：
高钾血症的处理
考点：双腔支气管插管
虽然右肺中叶切除并不是双腔气管插管、肺隔离的绝对指征，但因其可使术野暴露清晰而成为常规。成人左主支气管长约5～5.5cm，右主支气管长约1.5～2cm。右上叶起始部位位于隆突下0.5~1cm,且变异较大。这使右侧双腔气管置管较为困难，定位不当的可能性增大
。
单肺通气
考点：脊柱侧凸
年，脊柱侧凸研究协会对评估脊柱侧凸严重程度的方法进行了标准化，最常见的是测量CObb角。侧凸严重程度的方法进行了标准化，最常见的是测量CObb角。侧凸越靠近头侧、胸椎后凸节段越多，脊柱侧凸的严重程度和肺功能受损程度也越大。目前报道对脊髓功能监测有影响的有强效吸入麻醉药、氧化亚氮、丙泊酚、咪达唑仑（或地西泮）、氟哌利多、依托咪酯、氯胺酮、巴比妥类和镇痛药。镇痛药对体感诱发电位影响最小。氯胺酮会增强运动诱发电位。肌松药会影响运动反应强度。如果麻醉深度稳定，还是可以得到好的监测结果。血压降到脑自身调节水平以下、低温、血细胞比容低于15%和低氧会影响体感诱发电位和运动诱发电位。空气最可能从开放的硬膜外静脉、椎旁静脉和去皮质骨的静脉窦进入血液，用盐水注满术野能防止空气进入血液。纯氧通气减少空气栓子的容量，尤其是使用氧化亚氮的患者。血容量减少和CVP降低时，由于开放的静脉和右心房之间的压力梯度增大，空气更容易进入血液。腹内压增高可传递到脊椎静脉丛，导致静脉出血增加。研究表明，抗纤维蛋白溶解药（如氨甲环酸）的使用可降低此类手术小儿患者的失血量。对神经肌肉性脊柱侧凸患者（如进行性假肥大性肌营养不良）尤其有益。
考点：肾移植、尿*症
氯胺酮会使血压升高，不适用于高血压患者。长效肌松药哌库溴铵不适用于肾移植术，因该药及其代谢产物主要通过肾排泄。吗啡的活性代谢产物依赖肾排泄，肾衰竭患者其代谢产物蓄积，具有中枢神经系统和呼吸抑制作用，不适用于肾移植。
考点：嗜铬细胞瘤
嗜铬细胞瘤大多数位于肾上腺髓质,10%位于其他部位。氯胺酮间接增加儿茶酚胺水平，应避免使用。单独应用全身麻醉、区域阻滞麻醉或两者联合使用均可，无论采用何种麻醉方法，重要的是避免血压的剧烈波动。氟烷增加心律失常的发生率。肿瘤切除后，经常发生低血压，可能是由于过量的儿茶酚胺消失和低血容量所致；术后48小时内，由于活化的儿茶酚胺急剧减少,患者可能嗜睡;低血糖是肿瘤切除后,对胰腺β细胞功能的抑制作用消失，导致血浆胰岛素水平升高；低血糖本身也可引起嗜睡，更严重的病例，低血糖可能导致意识消失和呼吸停止；如果有嗜铬细胞瘤残存，术后仍然存在高血压。
考点：小儿禁食时间
??小于6个月，禁食牛奶和固体食物4小时,清亮液体2小时;
??6~36个月(该患儿9个月),禁食牛奶和固体食物6小时,清亮液体3小时;
??大于36个月,禁食牛奶和固体食物8小时,清亮液体3小时。
??6岁以下小儿气道最狭窄部位在环状软骨。
?小于1岁,收缩压60(新生儿)~95mmHg,心率~次/分。
?新生儿潮气量6ml/kg,呼吸频率35~40次/分;1岁时呼吸频率30次/分。
?小儿液体生理需要量按体重计算，遵循4:2:1原则。体重的第一个10kg按每小时4ml/kg(该患儿1Okg,应为4Oml/h),第二个10kg按每小时2ml/kg，超过20kg的体重部分按每小时1ml/kg。
考点：孕妇
下列因素可能减少子宫血流：孕妇低血压、应激、焦虑、疼痛、低氧、高二氧化碳和过度通气等。
没有任何麻醉药物对孕妇是绝对禁忌的。
避免孕妇低氧、低血压和低血容量远比麻醉技术的选择更重要。
麻*碱被认为是安全的升压药物，可升高平均动脉压和增加子宫动脉血流，而且不会降低子宫胎盘灌注。
目前，纯α受体激动剂已经不像以前被严格禁止，近来研究显示，去氧肾上腺素并未对胎儿的预后产生不良影响，甚至还可能降低胎儿酸中*的发生率。
和去氧肾上腺素相比，麻*碱通过胎盘率高，增加胎儿代谢率明显，在升高产妇血压的同时，易引起胎儿酸性产物增加。
孕妇可用腹腔镜进行诊断或治疗。最近有研究认为术中用呼气末二氧化碳波形指导通气已足够，呼气末二氧化碳分压应维持在32mmHg左右。
考点：BIS
考点：最能反映肺通气
考点：妊娠期
患者既往体健，妊娠后期出现血压升高(BP／mmHg)、水肿、蛋白尿症状，同时伴HELLP(溶血、肝酶升高、血小板减少)综合征，符合重度子痫前期诊断。考虑患者血小板计数低、凝血功能异常，麻醉应选择全身麻醉。妊娠后期产妇应看做是饱胃患者。行全身麻醉应选择快速序贯诱导。2×ED95顺式阿曲库铵起效时间约5分钟，不宜用于快速序贯诱导。阿片类药物可通过胎盘屏障，胎儿娩出前应避免使用。产妇孕周33周，加之全身麻醉，应做好新生儿抢救复苏准备。
妊娠期高血压疾病的发病机制为升压系统和降压系统平衡失调，血管壁对某些升压物质(如血管紧张素Ⅱ)的反应性增强,从而使全身小动脉，特别是直径μm以下的小动脉发生痉挛，导致各器官供血不足、外周阻力增高、产生高血压等一系列症状体征。由于肾小球滤过率减少，肾小管对钠的重吸收增加，钠离子潴留细胞外而引起水肿。肾上腺皮质激素、抗利尿激素分泌增加，也可能是水潴留的另一个原因。由于水钠潴留，组织水肿，体重异常增加。患者血小板减少，故麻醉方式应选择全身麻醉。剖宫产患者宜视为饱胃状态，同时患者合并腹水，故不应该选用喉罩。局麻由于镇痛不全会造成血压进一步升高。
吗啡、瑞芬太尼、硫酸镁、安定、利多卡因均能透过胎盘屏障，但其中只有吗啡、瑞芬太尼、安定对胎儿可产生中枢性呼吸抑制作用；治疗剂量的硫酸镁和利多卡因对胎儿呼吸无影响;维库溴铵水溶性高,不宜透过胎盘。
考点：嗜铬细胞瘤
酚卞明属长效a受体阻断药,主要用于术前准备以降低末梢血管床的张力，控制高血压。在外周血管张力缓解情况下应补充血容量，使血管痉挛引起的体液相对不足得以纠正和改善，并对肿瘤切除后儿茶酚胺分泌减少引起的低血压有一定预防作用。抗焦虑药有助于缓解紧张情绪。硝酸甘油3ug/(kgmin)作为初始剂量过大,宜从O.5~1.5ug/(kg-min)开始泵入。嗜铬细胞瘤多数以分泌去甲肾上腺素为主。酚卞明的半衰期为24小时,但是术前24~48小时停药后的a受体阻滞作用可延续到术后，导致肿瘤切除后的持续性低血压。故需于术前24～48小时停用。
考点：困难插管
考点：过敏反应
考点：纠酸之后
血钾降低、对升压药反应增强。
考点：氟烷、肝移植
氟烷能使肝血流减少约30%和术后一过性转氨酶升高，术前有肝脏损害或疑有肝炎患者禁用；腹水患者采用利尿、补钾、控制输液量等措施，必要时可适量放腹水减轻腹内压，一次排腹水量应ml;门脉高压症者手术心功能正常时,为维持有效循环血量,保证最佳组织灌注,宜使血细胞比容保持在30%。
门脉高压患者,若是术中出血较多,导致凝血功能低下所致出血，应输新鲜血。
考点：杂音
二尖瓣关闭不全患者可在其心尖部二尖瓣听诊区闻及收缩期杂音，当伴有肺动脉高压时，肺动脉瓣区第二心音增强。
第一心音增强见于二尖瓣狭窄。
水冲脉和脉压增宽见于主动脉瓣关闭不全。
交替脉可见于某些心衰病人。
颈动脉杂音主要见于颈部血管病变病人。
考点：二尖瓣关闭不全
二尖瓣关闭不全，主要病理生理改变为左心房和左心室压力负荷过重，在左心室收缩时一部分血液返回左心房，造成一部分血液在左心房和左心室之间进行无效交流，左心室前向性血流减少，同时还可使左心房和肺静脉压增高，继而导致肺动脉高压形成。
在麻醉中依据患者的病理生理特点进行血流动力学调控的重点是通过对心率和体循环阻力的控制，增加左心室的前向性血流，增加心输出量。保持心率稍偏快，可以二尖瓣水平的减少反流率，适当降低体循环阻力，可在左心室收缩时使更多的血流进入主动脉，同时也可减少二尖瓣水平的反流率。
对于二尖瓣关闭不全病人,瓣膜置换后,二尖瓣反流立即消失,左心房、肺静脉压力可迅速下降,同时左心室前向性血流增加,心输出量迅速增加,因而心脏指数显著增加,由于左心室随着二尖瓣反流的消失,左心室容量负荷过重的情况得以解除,左心室舒张末容积可显著减小。
考点：
二尖瓣狭窄患者不耐受快速心率，应将心率控制在稍偏慢水平有利于左心室的充分充盈而提高心输出量；过度通气一般不会诱发肺动脉高压危象；相反，肺动脉高压危象患者在二氧化碳潴留情况下会诱发肺动脉高压危象。重度二尖瓣狭窄患者最大心输出量往往是固定的，因而不宜使用作用强的扩血管药物，因为一旦发生低血压，心输出量无法代偿。组胺释放作用的药物可导致肺动脉压进一步增高；去氧肾上腺素几无β受体激动作用，在其发挥升压作用时不影响心率，故在发生低血压时，在兼顾容量、强心处理的同时为首选血管张力调节药物。
考点：重症肌无力
氯胺酮不是重症肌无力的禁忌用药，是干扰答案;重症肌无力对非去极化肌药的敏感性高于去极化肌松药；因吸入麻醉药本身及具有一定的肌松作用，对于部分重症肌无力行胸腺切除术的患者可以不使用肌松药，术中肌松程度完全满足手术需要；吗啡与抗胆碱酯酶药有协同作用,不宜使用;术中常规应用抗胆碱药,单剂量宜小，是为了防止掩盖胆碱危象症状；重症肌无力患者对肌松药敏感，诱导前无需预给。提示：患者自发病即开始药物治疗，服用吡斯的明和泼尼松2年。
易出汗，上呼吸道分泌物增多是吡斯的明的副作用；骨质疏松、消化道溃疡或出血、低钾血症是泼尼松的副作用。提示：手术历时90分钟。停药后，四个成串(TOF)刺激监测示收缩抑制恢复至%，患者清醒并有指令反应，给予新斯的明O.06mg/kg和格隆溴铵O.01mg/kg,拔除气管导管，但患者很快出现呼吸困难，同时伴有出汗、瞳孔缩小。
胆碱能危象为使用胆碱酯酶抑制剂过量,突触后膜持续去极化,复极相过程受阻,神经-肌肉接头处发生胆碱能阻断而致呼吸肌麻痹。除肌无力外,还表现*葦碱样中*症状,如恶心、呕吐、腹泻、大汗、瞳孔缩小、分泌物增加等。肌无力危象是由胆碱递质不足引起,且不伴有出汗和瞳孔变化。根据给予新斯的明到出现症状的时间，以及出汗及瞳孔变化情况，该患者当属胆碱能危象。
胆碱能危象为使用胆碱酯酶抑制剂过量引起，体内胆碱能递质相对过多，如给予新斯的明是雪上加霜，吗啡与新斯的明有协同作用因而不宜使用，呋塞米对胆碱能危象无治疗作用，因此正确的处理主要是进行呼吸循环支持等对症处理,同时针对*葦碱症状应用阿托品处理,等待胆碱能递质的降解，必要时也可用解磷定恢复胆碱酯酶活性，并对抗胆碱酯酶抑制剂的烟碱样作用,直至肌肉松弛,肌力恢复。
考点：房颤
房颤使心排量减少20%。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇