第五章内分泌、代谢及风湿性疾病患者的围手术期处理
第三节肥胖症患者的围手术期处理
肥胖的患病率不断升高，已经成为一种常见的疾病状态。WHO在年全世界范围的调查发现，39%的成年人（≥18岁）超重，而13%的成年人被诊断为肥胖。肥胖与遗传、环境、膳食等多种因素有关,其中起决定作用的是遗传因素，相关基因主要位于第2、10、11和20号染色体上，但目前尚未发现共有的“肥胖基因”。肥胖与很多慢性疾病相关，如高胆固醇/高脂血症、高血压、冠心病、2型糖尿病、肿瘤（如子宫内膜癌）等，围手术期的发病率和死亡率较高，是外科手术不良结局的高危因素。
一、超重与肥胖
美国国立卫生研究院（NationalInstitutesofHealth，NIH）建议应用BMI、腰围和腰臀比来评估体重。
（一）体重指数（bodymassindex，BMI）
BMI=体重（kg）/身高平方（m2）。WHO对成人做出的超重和肥胖定义如下：25～29.9kg/m2为超重，≥30kg/m2为肥胖。根据年国家卫生和计划生育委员会《中华人民共和国卫生行业标准---成人体重判定》（标准号WS/T-）制定的标准，我国诊断女性肥胖的标准：BMI24～27.9kg/m2为超重，≥28kg/m2为肥胖。
BMI对评估超重和肥胖非常有用，可以判断身体脂肪含量，并预测与脂肪过多相关的疾病风险。BMI越高，某些疾病的发病风险越高，如心脏病、高血压、2型糖尿病、胆囊结石、呼吸系统疾病和某些肿瘤。但是BMI并非完美，可能高估运动员及其他具有良好肌肉锻炼人士的脂肪含量，也会低估老年人和其他肌肉丢失人士的脂肪含量。
（二）腰围和腰臀比
腰围的测定有助于筛查与超重、肥胖相关的健康问题。如果腰部比臀部的脂肪分布明显增多，则心脏病和2型糖尿病的风险增高。NIH的女性腹型肥胖（中心性肥胖）的诊断标准为腰围＞88.9cm（35英寸）。结合亚洲人群的种族特点，腹型肥胖的腰围切点为女性≥85cm，也有研究者认为腰围≥80cm即为腹型肥胖。
腰臀比（腰围/臀围）介于0.81～0.85之间时，与肥胖相关的风险开始升高；当腰臀比＞0.85（苹果体型）时，风险明显升高。
二、肥胖引起的病理生理变化及术前管理
80%的超重、肥胖患者有糖尿病、高血压、心脏病，在施行手术前，需要对伴发的疾病进行诊治。目标是纠正代谢异常，改善重要脏器功能，增强麻醉和手术的耐受性,减轻创伤、出血、感染等应激反应。
（一）对心血管系统的影响
因为代谢需求的异常增加，肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增强，血容量、心排血量和交感神经张力增加，但血管阻力降低，易伴发高血压，并可引起心房和心室肌肥厚，诱发急性心脏病。当左心室肥大伴有高血压时，传导系统的脂肪浸润易引起心律失常，有猝死风险。因此，术前需做心电图检查，必要时做超声心动图等检查，以排除潜在的心脏疾病。术前血压控制的目标为～/80～90mmHg。药物以α-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂为首选，慎用β-受体阻滞剂。
（二）对呼吸系统的影响
术前应对呼吸系统进行全面评估，包括采集病史、体格检查、血常规（排除有无红细胞增多症）、胸片、血气分析、肺功能、肺CT等。此外，对术前即有肺功能不全者，需注意防止低PaO2导致的心律失常，甚至死亡。
（三）对内分泌系统的影响
肥胖患者胰岛细胞增生，血胰岛素水平高于正常,但胰岛素的敏感性下降，糖耐量降低,故常伴有非胰岛素依赖性糖尿病。当这类患者需要手术时,应及时检查血糖、尿糖和酮体等。术前控制血糖的目标为：①酮血症阴性、尿酮体阴性。②空腹血糖8.3mmol/L,最高不超过11.1mmol/L。③尿糖阴性或弱阳性，24小时尿糖0.5g/dL以下。术前可采用口服降糖药、皮下注射或埋植胰岛素泵等方法控制血糖。需要注意的是，术前禁食使肥胖患者能量不足,脂肪分解过多,容易诱发酮症酸中*。另外，也要警惕低血糖的发生。
（四）对消化系统的影响
肥胖患者容易伴发脂肪肝、胆石症、胃-食管反流和膈疝，出现血脂异常或脂代谢紊乱，增加了误吸和肺炎的风险。如果时间允许，应在术前通过饮食与运动减轻体重，改善术前的病理生理状态。特别是过度肥胖患者，即使轻度减轻体重，也可减少手术和麻醉的风险。
（五）其他术前注意事项
1.术前应做肠道准备，肠胀气可导致手术操作空间狭小，甚至影响手术操作。麻醉对肠管情况也有明显影响，好的麻醉可使肠管蠕动减少，盆腔容易暴露，操作空间增大。
2.患者应该禁酒、戒烟；纠正水电解质、代谢异常；纠正甲状腺功能异常。必要时由妇产科、内科、麻醉科、ICU、营养科等相关科室组成多学科协作组，对病态肥胖患者进行系统评估，严控手术适应证，做好术前准备。
3.阿片类药物和镇静类药物有抑制呼吸的作用，如需术前应用，建议给予小剂量，如安定10mg，哌替啶50mg。
4.肥胖患者肌注阿片类药物往往达不到预期效果，不宜采用；间断静注阿片类药，用药剂量应根据理想体重而非绝对体重计算。肌肉注射药物的吸收难以预计，应尽量避免。
5.提前1～2周停用阿司匹林、华法林等抗凝药物。
三、术中处理
（一）术中注意事项
1.检查手术台，使肥胖患者变换体位时不至于滑脱或移位。
2.腹腔镜的腹壁穿刺。某些患者腹壁脂肪异常增厚，常规气腹针、穿刺针难以进入腹腔，可用手或布巾钳提起下腹壁，缩短穿刺针经过腹壁的长度,尽量避免误充气进入腹膜前间隙。
3.因脂肪堆积，组织较脆，术野显露困难，操作空间小，解剖层次不清，手术难度增加。手术操作要轻柔，因为过分牵拉容易损伤组织和血管，切断的血管易回缩，慌乱中止血可能损伤周围脏器。如采用腹腔镜手术，出血使术野显露不清，可能需要中转开腹，可先对血管丰富的组织先用双极电凝，再使用超声刀切开。
（二）电解质紊乱及感染
手术应激时容易出现电解质紊乱和假性糖尿病等。脂肪组织“动员”水分较少,有脱水倾向。患者钠-钾ATP酶的活性减弱，钠泵功能欠佳，给予过多水分容易导致组织间质水肿。因为手术时钾的丢失和钠的潴留,容易发生低钾血症。肥胖可能导致机体免疫功能异常，围手术期感染发生率及病死率增高，应给予高效、广谱抗生素预防感染。低蛋白血症可促使液体进入第三间隙，有效血容量不足，诱发肺炎、血栓、胸腔积液、肾功能受损、甚至危及患者生命，需要及时纠正。
（三）手术入路的选择
肥胖是手术预后不良的危险因素，患者腹壁、肠系膜、大网膜均肥厚，对手术的耐受性较差。在进行妇科恶性肿瘤手术时，肥胖在手术时间、出血量、手术范围、术后伤口愈合和血栓形成等方面的影响尤为明显。
作为传统的手术入路，开腹手术积累了最多的经验。但当需要较大切口（特别是恶性肿瘤）时，与腹腔镜手术相比，患者容易出现一些并发症：①切口愈合不良。②疼痛导致活动减少，术后出现肺炎、肠梗阻、血栓发病率升高。③住院时间延长。
肥胖患者腹腔镜的优势：①采用腹部小切口，术后恢复快，疼痛幅度轻，利于早活动，减少如肺部感染、肠梗阻、血栓等并发症的发生。②镜下视野清晰,有放大效果,与开放手术相比，解剖结构更易暴露，并能够相对准确地止血。
腹腔镜可能的劣势：①术中头低脚高位和气腹压力使患者膈肌抬高，肺部受压，肺顺应性下降，影响呼吸功能。②腹腔镜手术需要一定的学习时间，如不够熟练或手术难度大，会明显延长手术时间，相关并发症如血栓、出血和感染风险增加。所以，在开展腹腔镜恶性肿瘤手术初期，应坚持将恶性肿瘤治疗的无瘤原则及手术的安全性放在首位，选择BMI＜25kg/m2的非肥胖病例。如果手术操作熟练，基于腹腔镜手术的特点，有研究认为腹腔镜手术是肥胖患者的首选手术入路。
（四）麻醉注意事项
1.异常堆积的脂肪容易导致上气道梗阻，呼吸功能受损，并且患者往往存在阻塞性睡眠呼吸暂停、低通气综合征、慢性阻塞性肺疾病或哮喘等合并症，导致插管和通气困难,有时须借助于纤维支气管镜。
2.大手术时除了常规监测外，应该测定动脉压和中心静脉压，但皮下脂肪肥厚增加了动静脉穿刺的难度。
3.肥胖患者的胃残余量高,胃内pH低,增加了吸入性肺炎的风险，必要时留置胃管。
4.腹腔镜手术时，头低脚高位可影响通气，并可能压迫下腔静脉和主动脉。必要时调整患者体位。
四、术后处理
1.胸腹部异常堆积的脂肪使肺顺应性降低、换气效率低下，而术后疼痛使患者呼吸幅度减小，容易出现肺部并发症如肺不张等。术后应予适当吸氧，鼓励半卧位，使膈肌下降，增大胸腔容积和通气量。肥胖患者常合并哮喘、慢性阻塞性肺疾病、梗阻性睡眠呼吸暂停和/或肥胖性通气不足综合征，这些并发症可诱发心肺疾病，必要时术后应于重症监护室监测。加强夜间对睡眠性呼吸暂停综合征患者的观察，除了呼吸节律、打鼾情况外,还应警惕心脑血管疾病的发生。督促患者取侧卧位，注意血压情况。
2.术后过多的葡萄糖静脉补液会诱发高血糖和高渗透压性非酮性昏迷。术后第1天给予g葡萄糖（加用适量胰岛素）既可满足生理需要，又可抑制酮体的产生。此外，术后按照60～mmol/d钠和30～60mmol/d钾的补充为宜，但要根据每小时尿量来调整静脉补钾量。
3.肥胖患者术后生存率降低，可能原因为合并的基础疾病较多，术后血栓的发生率也增高。另一个可能原因是肥胖与癌症的发生、发展有共同的传导通路，脂肪细胞分泌的多种激素可促进癌细胞增殖。
4.肺部并发症。腹部手术后肺功能减退较为常见。如果合并有呼吸系统的基础疾病，术后发生率可达33%，而无呼吸疾病者为12%。预防是关键，需要及早发现和治疗。
5.血栓栓塞性疾病：深静脉血栓形成和肺栓塞的发生率是非肥胖病人的2倍。卧床、肿瘤压迫、下肢静脉曲张等可使下肢静脉内血流缓慢；手术对组织的破坏引起了纤维蛋白原和凝血因子Ⅷ的增多，使血液凝固性增高；手术对静脉血管壁的损伤可导致下肢深静脉血栓的形成。其他可能原因包括：红细胞增多，出血多,手术时间长、腹腔镜手术时气腹压迫下腔静脉致静脉内血流淤滞等。血栓可导致严重后果，需要积极预防，围手术期给予降血脂、降血糖、降血压治疗，穿着长筒弹力袜、皮下注射低分子肝素是有效的预防措施。必要时可放置下腔静脉滤过器，以防肺栓塞的发生。术后要鼓励患者尽早下床活动，卧床时加强床上活动，如进行腓肠肌的主动或被动锻炼、踝关节伸屈运动等，还可给予下肢的间断气囊压迫、腓肠肌电刺激等治疗。如出现肺栓塞，需要及早进行溶栓治疗（可应用尿激酶）。
6.伤口并发症。伤口脂肪液化和感染裂开常见，医院获得性感染发生率也升高。有研究发现，与非肥胖患者相比，肥胖患者的伤口感染率由8.4%增加到了15.3%，伴发糖尿病时更高。可能原因是手术时间长，腹壁肥厚脂肪的血液供应差，缝合较为困难，胰岛素不耐受和高血糖等。开放性手术特别是妇科恶性肿瘤的切口长，且用电刀切开皮下脂肪组织，更易引起切口问题。故手术时应避免电刀的过度烧灼，缩短手术时间。有些患者可做下腹部横切口，以利于术后愈合。贫血患者应积极纠正，注意无菌观念，止血要彻底。如术后发现切口周围触痛结节，可予青霉素和普鲁卡因局部封闭治疗，并加用热敷或理疗。对脂肪液化或已经感染化脓者，应拆除局部缝线并清创，减轻切口张力，充分引流，待新鲜肉芽生长后可二次缝合，或用蝶形胶布牵拉对合伤口。怀疑深部脓肿形成时，可穿刺抽出脓液，确诊后需要彻底清创引流，并应用静脉抗生素治疗。“逸仙妇瘤”推荐以下措施，可以有效减少脂肪液化和感染率：术毕皮下脂肪层不予缝合，可放置多孔引流管，接负压引流，待术后引流量＜10ml/d后拔除，一般的拔除时间为术后2～4天。术后应在营养师的指导下合理膳食，控制总热量摄入，预防低血糖发生。
（梁金晓王丽娟）
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责编：李婧
初审：林仲秋
审核发布：张丙忠
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