本文来源：中华老年医学杂志,,37(2):-.
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种以持续性、进行性气流受限为特征的疾病，其与气道和肺组织对烟草、烟雾等有害气体或颗粒的慢性炎性反应增强有关。营养不良是COPD常见的并发症之一。住院COPD患者中30%~60%存在营养不良，门诊COPD患者营养不良发生率约为10%~45%。营养不良不仅严重影响COPD患者的健康，降低生活质量，增加病死率，并且是独立于肺功能的不利预后危险因素。因此，对于COPD患者，预防发生和纠正营养不良显得尤为重要。
COPD患者营养不良的危害
COPD患者常合并营养不良，且急性加重期COPD患者营养不良发生率高于稳定期。营养不良对COPD患者呼吸功能、日常活动能力、生活质量等产生显著影响。COPD营养不良患者中25%有中至重度的体重下降，35%有极低的去脂组织指数。体重下降被认为是COPD患者的不利预后因素，特别是1s用力呼气容积(FEV1)50%预计值的患者。同时，初始体质指数20kg/m2COPD患者急性加重的风险和病死率均高于体质指数≥20kg/m2COPD患者。这种高体质指数的预后优势可能与脂肪组织直接影响呼吸力学有关。体质指数和脂肪组织是预测COPD患者死亡的独立危险因素。营养不良可引起COPD患者肺和胸壁结构的改变，如膈肌和肋间肌等呼吸肌的萎缩，从而加重呼吸困难，导致患者呼吸功能及日常体力活动水平的下降。研究结果显示，COPD患者呼吸功能的损伤(FEV1、6min步行实验)和营养状态呈正相关，而体力活动水平高低不仅影响COPD患者预后，且可预测患者住院风险，低水平的日常体力活动能够引起再次住院率增加及生存期缩短。此外，COPD营养不良患者的病死率和因急性加重入院的次数也明显增加，在住院期间由于感染等所致代谢需求增高，COPD患者更容易出现体重下降，导致住院时间延长和住院费用增加，且营养不良患者再次急性加重的风险增高。
COPD患者营养不良的发生机制
目前关于COPD营养不良的发生机制尚不明确，可能与以下因素有关：代谢率的增加、能量摄入减少、全身性炎症反应、氧化应激、组织缺氧和药物等。
1．能量失衡和代谢改变：
由于COPD患者气道阻力增高和顺应性下降，呼吸运动所需能量增加，使得静息能量消耗(REE)增加15%~20%。同时因抑郁或呼吸困难所致食欲下降，每天能量摄入不能相应增加，最终导致能量消耗大于能量摄入，进而影响机体营养状况。
2．全身性炎症反应：
COPD全身性炎症反应的炎症因子主要包括肿瘤坏死因子(TNF)-α，白细胞介素(IL)-1，IL-6等，这些炎症因子可能在营养不良的发生中起到一定作用。如：TNF-α可刺激其他细胞因子的分泌，导致机体基础代谢率增高。在健康人群中，TNF-α和IL-1与体重下降有关，相对于体重正常的COPD患者或健康人，体重下降的COPD患者中TNF-α水平明显升高，且在随后的6个月随访中仍存在这种差异；另一方面，慢性炎症可能对肌肉代谢产生不利影响，炎性细胞因子TNF与肌细胞上的受体结合可导致肌细胞凋亡；此外，由于慢性炎症过程中可用氨基酸池枯竭，肌肉合成代谢可能亦受到影响。
3．氧化应激：
除了慢性炎症，氧化应激也可能会进一步加重COPD患者的肌肉退化。由于血液中氧和二氧化碳(CO2)水平失衡，使细胞和肌肉处于缺氧条件并产生活性氧物质。活性氧物质能够表达炎症介质，引起肌动蛋白和肌球蛋白凋亡分解，进而造成肌肉细胞死亡。有研究结果显示，在COPD患者中脂质过氧化作用增强，抗氧化剂生成减少。在体外实验中，对来源于COPD患者的肌管进行培养显示出氧化应激反应加剧。
4．缺氧：
缺氧可增加活性氧物质和TNF-α的产生，也可刺激交感神经系统，进而引起炎症性改变并导致营养不良。
5．药物因素：
糖皮质激素用于治疗稳定期C、D级和急性加重期COPD患者，因其抑制蛋白质合成并促进蛋白质分解，在肌肉萎缩中起着重要作用。这种糖皮质激素的不良反应与剂量有关，当剂量≥60mg/d时可能导致呼吸肌强度降低。
COPD患者营养不良的评估
营养不良的评估和治疗是COPD管理中的一项重要策略。准确评估患者的营养状态是营养支持治疗的第一步。除了对患者日常膳食摄入习惯进行调查，临床上常用一些可测量指标如本质指数、三头肌皮褶厚度、上臂肌周、血清白蛋白、血清前白蛋白等，同时结合营养筛查工具综合评估患者的营养不良状况。
目前临床上使用的筛查工具主要有营养风险筛查(NRS)、微型营养评价法(MNA)和营养不良通用筛查工具(MUST)等。NRS是年欧洲肠外肠内营养学会推荐使用的住院患者营养风险筛查方法，适用于住院患者，不足之处为当患者不能获得精确体重或意识障碍时，NRS的使用将受到限制。MNA是专门评价老年人营养状况的方法，其既是营养筛选工具，又是评估工具，且不需要侵袭性检查，不足之处评分项目包含非定量标准，易误判。MUST主要用于住院患者，但特异性及针对性相对较弱。目前在COPD中采用较多的是MNA。Benedik等使用MNA对例COPD患者进行营养评估，发现14%的患者存在营养不良，55%存在营养不良风险，MNA分值跟体脂量及去脂体重呈正相关，而在随后的6个月随访中，营养不良患者再次入院的风险亦增高。一项研究中，对50例年龄65岁及以上的COPD患者进行MNA评分，12%COPD患者存在营养不良，38%存在营养不良风险，在6个月随访期间，COPD营养不良患者的疾病严重程度、英国医学研究协会呼吸困难量表(MMRC)评分、慢性阻塞性肺病评估测试(CAT)评分和住院率均高于COPD营养正常患者。表明MNA在评估COPD营养不良状态的同时也可在一定程度上对患者预后进行预测。
间接能量代谢测定和人体组成分析是近年来临床评估营养状况的重要辅助工具。前者用于评估呼吸商(RQ)及REE。虽然对间接能量代谢测定是否是评估患者能量消耗的金标准仍存有争议，但其仍是临床上用于估算患者REE的可靠标准。Ramires等通过间接能量代谢测定老年COPD患者的能量消耗，结果显示老年COPD患者的REE和RQ均高于健康对照组。人体成分分析主要测量机体内水、蛋白质、脂肪和无机物等不同的组成比例，其动态观察可用于评估患者临床营养支持效果和指导营养支持方案的制定。
COPD患者的营养支持治疗
近年来越来越多的研究集中在COPD患者的营养支持治疗，17项研究的荟萃分析评估了营养支持对COPD营养不良患者在体重增长、呼吸功能、肌肉力量、运动能力和生活质量方面的影响，结果显示营养支持促进体重增长，增加非脂肪组织和脂肪量，改善6min步行实验距离和皮褶厚度，同时患者呼吸肌力量和整体生活质量也显著改善。一项关于营养支持的系统回顾和荟萃分析结果显示，在12个随机对照试验中，营养治疗显著改善患者呼吸肌力量、握力、体重增长(≥2kg)、运动能力和生活质量。有研究结果显示，口服营养补充剂可减少COPD患者的住院时间、住院费用和再次住院率。这表明营养支持治疗能改善COPD营养不良患者体重，肌力和生活质量，从而可能降低死亡率。因此，营养支持治疗是COPD综合治疗中的重要一环，有助于防止疾病的进一步发展。一旦COPD患者被确定为营养不良风险或存在营养不良，应尽早开始营养支持。只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应采用经口营养或肠内营养支持。当患者进食量不足目标量80%时，推荐口服营养补充。而昏迷、吞咽困难、经口摄入不能或经口摄入目标量60%，选择管饲。只有任何原因导致胃肠道不能使用或给予肠内营养7~10d仍不足能量目标量60%，才考虑肠外营养或联合肠内营养。在给予肠外营养时推荐使用"全合一"的方式输注，即将所需要的糖、氨基酸、脂肪、电解质、微量元素与维生素等，按一定步骤混合置于一次性无菌高分子材料的营养袋中进行输注。有研究结果显示，相较于单营养素输注方式进行肠外营养，采用"全合一"方式进行输注，治疗相关不良事件的发生风险降低44%。
COPD营养支持治疗不仅需注意热卡的摄入，还应注意营养素的补充。COPD营养不良患者由于热卡需求增多以及食欲下降、抑郁等所致能量摄入减少，推荐高热卡密度营养的补充。由于跟碳水化合物代谢相比，脂肪代谢产生更少的CO2并具有较低的RQ，且在三大营养物质中脂肪的产热系数最高，目前认为通过高脂饮食增加COPD患者的热卡摄入可能有益，特别是合并有高碳酸血症。有研究结果显示，与传统的高碳水化合物饮食相比，高脂肪低碳水化合物饮食能显著改善COPD患者肺功能。
营养支持并发症的防治
在COPD患者进行营养支持期间，需注意营养支持相关并发症的防治，包括再喂养综合征(RFS)，肠内营养并发症和肠外营养并发症。
1．RFS：
指给予营养治疗(包括经口营养、肠内营养或肠外营养)时发生以低磷血症为特征的严重电解质紊乱、维生素缺乏及由此产生的一系列症状，严重者可致患者死亡。通常在营养支持开始1周内发生，主要症状有心律失常、心力衰竭、呼吸困难、瘫痪、震颤等。RFS易发生于长期禁食、禁食1周以上有应激和器官衰竭、重度营养不良等患者。对有风险的患者，给予营养支持期间应密切监测电解质变化(尤其是磷)，营养补充宜从小剂量开始，1周后逐步达到目标量。
2．肠内营养并发症：
主要有腹泻、误吸、堵管等。腹泻是肠内营养最常见的并发症，不适当肠内营养是腹泻的主要原因。因此，肠内营养时需注意量由少到多，速度由慢到快，采用专用营养泵持续滴入，保证营养液的恒定温度，发生腹泻时及早查找原因，及早治疗。误吸是肠内营养最严重的并发症，其导致的吸入性肺炎发生率为10%~43%，严重者可引起急性呼吸窘迫综合征。对于接受肠内营养的患者，应当评估其误吸风险，并主动采取措施以减少误吸和吸入性肺炎的风险，如抬高床头30~45°，低泵速输注，尽量幽门后置管，使用促胃肠动力药物，每4h监测胃内残留量，腹腔高压的患者定时测定腹腔压力等。堵管是管饲最常见的并发症之一，保持营养管通畅是肠内营养成功实施的重要环节，针对堵管，防大于治。预防措施主要有定时冲洗管道，尽量减少经导管给固体口服药，定期更换喂养管等，一旦堵管，应及时用20ml注射器抽温开水反复冲吸，必要时可将胰酶溶于碳酸氢钠后冲管。
3．肠外营养并发症：
包括机械性并发症、感染性并发症和代谢性并发症。机械性并发症包括气胸、血胸、血管损伤、空气栓塞等，熟悉解剖结构及正确穿刺可以预防。感染性并发症以导管相关性感染最常见，表现为突发寒战、高热，拔管后症状减轻或消退。预防措施为置管和营养液配置时严格无菌操作，加强导管护理。当怀疑发生该并发症时，应立即更换输液器和营养液，并行血培养和营养液培养。持续发热者应拔出导管并行导管尖端培养，必要时给予抗生素治疗。代谢性并发症：包括糖代谢异常、脂肪代谢紊乱，电解质紊乱和肝功能异常等。预防方法主要定期监测血糖、三酰甘油、电解质等相关指标，同时根据胃肠功能情况，尽早开始肠内营养，避免长期肠外营养。
综上所述，由于全身性炎症反应和氧化应激等影响，COPD患者常合并有营养不良。营养不良不仅降低COPD患者的生活质量和运动耐量，并使得住院率、病死率和急性加重风险增高。MNA常用于COPD营养不良的评估。营养支持治疗可以改善COPD患者的营养不良，也有助于预防COPD疾病进展和减少急性加重。需根据患者情况选择恰当的营养方式和途径，并积极防治营养支持治疗所带来的并发症。老年COPD营养管理是提高COPD患者生活质量和运动耐量、减少急性加重、降低病死率的重要举措，应加以重视。
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