肠内营养与高血糖
肠内营养（EN）是临床重症患者首选的喂养方式，其最常见的代谢性并发症是高血糖。高血糖与患者病死率和临床不良结局的发生密切相关，进行肠内营养支持的患者发生高血糖的风险高于其他患者，在肠内营养治疗患者中有大约30.0%的患者可能会出现高血糖，其中非糖尿病患者高血糖的发生率为12.0%~14.5%。
肠内营养高血糖的影响因素
01
年龄：年龄越大，发生高血糖的风险越高。而随着年龄的增加，各内分泌器官的功能会产生不同程度的退化，而在疾病应激状态下，胰岛素分泌减少，造成高血糖的发生。
02
胰岛素抵抗：应激状态下，患者身体生理环境的失调，胰岛素分泌量不足，升糖激素如儿茶酚胺等会抑制胰岛素的作用及分泌，且在应激条件下胰岛素容易发生抵抗，胰岛素抵抗导致血糖的升高。
03
糖耐量减退：糖耐量是人体自身对胰岛素等激素的反应程度以及调控血糖的能力，在应激状态下，机体的糖耐量发生减退，出现血糖失调、紊乱，发生高血糖。
04
肠内、肠外联合应用：联合应用肠外营养治疗的肠内营养患者发生高血糖的风险是单纯应用肠内营养的患者的3倍。肠内营养可以防止血糖的过快上升，而肠外营养则使得肠外营养液中的糖类直接进入血液循环造成血糖的迅速升高，如果输注速度不合适，超过患者的代谢极限，容易出现高血糖。
05
机械通气：机械通气的患者发生高血糖的风险是非机械通气患者的7倍，这可能与机械通气减少了呼吸肌做功有关。ICU患者葡萄糖利用减少，蛋白质分解代谢增强，肌肉组织分解供能，患者出现虚弱无力、活动受限，运动耗能减少，葡萄糖的消耗也随之降低，如果呼吸肌做功这一代谢途径也受到抑制，就可能会引起高血糖的发生，尤其是昏迷和镇静的患者。
机械通气的患者发生高血糖的风险是非机械通气患者的7倍
06
创伤或手术应急：在机体受到严重创伤时，如发生大手术、多器官衰竭、重症休克等，机体会发生强烈的应激反应，导致应激性高血糖，且发生率较高。颅脑手术、妇科手术、口腔颌面手术及骨科手术患者发生高血糖的概率远高于非手术患者。应激性反应导致身体多种生理反应发生失调，其中重要的失调就是血糖失调，降糖激素-胰岛素分泌不足或者胰岛素抵抗，不能有效的降血糖，同时升糖激素如糖皮质激素、胰高血糖素、儿茶酚胺、生长激素等分泌增多，导致血糖升高。
07
感染及抗生素：使用抗生素的患者发生高血糖的风险高于未使用抗生素患者，从抗生素的角度来讲，多数抗生素都通过肝脏代谢，存在肝脏*性，会对肝功能造成一定的损害，干扰肝糖原的合成，可能会引起高血糖的发生。从感染的角度来讲，感染会加剧危重症患者的分解代谢，肾上腺素、糖皮质激素等分泌增加促进糖原的分解和糖异生，抑制周围组织对糖的利用，使血糖升高，增加高血糖的发生风险。
08
鼻饲速度：鼻饲速度的增加可增加高血糖的发生风险，肠内营养液中的碳水化合物只有被分解为单糖后才能被吸收，主要的吸收部位在小肠上段，当小肠上皮细胞内的葡萄糖浓度增高到一定程度，小肠上皮细胞内的葡萄糖会通过转运体顺浓度梯度被动扩散到血液中，增加高血糖的发生概率。因此，在肠内营养治疗开始到逐渐达到目标速度的过程中需严格管理输注速度，密切观察有无高血糖发生的相关症状。
09
营养液的剂型：整蛋白型肠内营养液的患者发生高血糖的风险低于短肽或单体型肠内营养液患者。整蛋白型肠内营养液含有大量可溶性膳食纤维，可维持肠内容物的渗透压，防止肠内营养液被大量迅速吸收，预防高血糖的发生。采用木薯淀粉、蜡质谷淀粉等缓释淀粉和果糖作为糖源的整蛋白配方与采用麦芽糖、糊精作为糖源的普通肠内营养制剂相比，能减缓糖类的吸收速度，更好地预防高血糖的发生。
高血糖是临床重症肠内营养患者常见的代谢性并发症，高血糖的发生不仅会影响肠内营养的治疗效果，更会对重症患者的康复带来不利影响，因此，在实施肠内营养过程中，应该综合考虑患者高血糖的原因，并对患者进行具有针对性的观察，及时向主管医生反馈，针对性的采取相关措施，减少或避免高血糖的发生，使肠内营养得以持续进行，直至患者康复。
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