1、进食姿势异常
正常进食姿势为头部正中直立位,下颌内收,从而使喉部处于向前靠近舌根下侧,更利于吞咽时会厌对喉部的保护以及食管的开放;吞咽障碍的患者常不能维持正常的头位姿势,使下咽腔道变形,喉部后移,更容易导致患者出现进食的误吸和下咽后食物的残留。
2.拒食
临床可见到某些吞咽障碍的患者在进食时采用拒绝进食的行为,主要表现为摇头不吃、紧闭口唇、食物长时间含于口腔内不下咽以及吐出食物的行为,这些现象常发生于认知和情感障碍的患者中。
3.流涎
是指患者唾液外溢于唇外的现象吞咽障碍的患者由于唾液不能及时下咽,或是口内唾液不能及时向咽部运送以及双侧唇闭合运动的异常而出现唾液沿口侧或口唇流下的现象,该表现会明显影响患者的外观,造成患者的羞愧心理。
4.遗撒
主要是由于口唇闭合力量的不足,下咽时口腔压力增加造成食物向外侧流出的现象。
5.食物残留
由于口腔器官以及肌肉组织运动的麻痹和不协调,造成食物在下咽后仍有部分存留在口内或下咽的现象,常见残留部位为舌面、双侧颊和牙齿的潜在空隙、舌根和会厌谷、咽后壁挂壁以及双侧梨状隐窝,在患者咳嗽和清嗓无力的情况下,食物和唾液也会残留在声门上方,造成患者在发音时的特殊表现,称为口含物感和咽部湿音的现象,是临床中判断残留的间接体征之一。
6.咽下动作异常
生理情况下食物进入咽腔并触发吞咽反射,形成下咽部相关组织结构的一系列运动,这些活动称为咽下动作,由于该运动发生的部位不能进行直视观察,所以临床中主要通过喉部的外在运动来进行观察。正常咽下时,以“喉结”作为标志,运动幅度为上升、下降一横指的距离,吞咽障碍的患者常可观察到咽下动作延迟出现、运动不完整或没有出现明显运动的现象,导致不能顺利将食物下咽的结果。
7.清嗓和呛咳
指进食过程出现的咳嗽现象,主要与食物的喉头渗透有关,喉部的神经感觉非常敏感,食物在吞咽时向前溢入喉前庭,会引起患者的清嗓动作来清除异物,但当食物进一步侵入喉腔,就会触发咳嗽反射进行气道的反射性保护,患者会出现剧烈咳嗽直至将异物咳出的现象称为呛咳。
8.误吸
指的是食物随着患者的吸气动作被吸入气道的过程,该征象往往会伴发呛咳存在,但有部分患者因周围神经受损、体质虚弱而导致咳嗽反射减弱或消失时,就会出现食物进入气道而没有明显的呛咳现象,为隐性误吸,这种现象在体外无法直接观察,只能通过设备检查来明确，而这种现象正是对吞咽障碍患者影响最大的问题之一。
9.反流
指的是吞咽过程中食物发生的逆向流动现象,根据反流的部位,一般可以分为鼻腔反流,指下咽时食物沿鼻咽部进入鼻腔;口腔反流,下咽时食物重新返回口腔,一般多见于食管上括约肌群功能障碍的患者;食管反流,多发生在保留鼻饲的患者中,食物从胃逆流入食管直至进入咽部的现象,可发生咽喉反流。
10.梗阻
指的是患者诉说食物卡在咽喉处不能下咽的主观感觉,多出现在食管上括约肌群功能障碍的患者中,也是下咽无力患者的常见主诉之一,该表现有时也是咽喉部发炎或心脏病的主诉之一,因此需要进行临床鉴别。
常见并发症1、喉咽部肿胀
吞咽障碍的患者由于唾液和食物不能完整下咽,造成喉咽部经常存留食物,容易对喉咽部黏膜进行刺激,此外,是长时间保留鼻饲,鼻胃管使得咽部与食管和胃相通,从而造成胃部酸性环境的逆行反流,使喉咽部黏膜被化学物质所灼伤,这两种因素都会造成喉咽部黏膜充血、肿胀,反过来进一步影响气道保护功能和吞咽功能。
2.肺炎
主要发生在吞咽障碍患者出现误吸之后,当食物被吸入气道后,患者不能及时咳出就会导致食物残渣坠积在肺部当出现细菌感染时就会发生肺炎,除了食物进食误吸这一主要因素之外,污浊唾液的流入,鼻饲时内容物的反流也会加重误吸肺部感染的机会。
由于解剖上的特点,右侧支气管较左侧支气管更为陡直,因此右侧肺部感染更为常见,此外,也会与患者卧床体位有关,双侧肺底的感染也很常见。临床常称为吸入性肺炎,较其他类型肺炎相比,吸入性肺炎会更加严重,控制炎症往往更困难,此外,由于不能去除患者误吸的因素,吸入性肺炎复发率很高,常常会规律发作,这时候更需要引起治疗师的重视。
3.窒息
吞咽障碍的患者常存在对于食物的加工处理障碍,尤其对于黏性、大团以及成块膨胀的食物,多种内容形状混合的食物不能及时将其分割和咀嚼形成易于下咽的食团,这类食物当患者努力下咽时,极易造成食物容积过大不能咽下而卡在喉咽部,严重时造成呼吸困难而出现窒息,是吞咽障碍出现的急性并发症,后果严重。
4.营养不良
是指由于患者存在吞咽障碍造成的进食热量不够,营养素和电解质缺乏,出现体重减轻、消瘦和低蛋白血症的表现,营养不良的患者容易乏力,机体的痊愈能力下降,严重影响患者的生活质量和康复效果。
5.脱水
是指吞咽障碍患者由于饮水呛咳、饮水缓慢以及饮水恐惧的表现导致的液体摄入量不足,体液容量下降,出现的皮肤干燥、尿少、淡漠的现象,严重的会加重患者的原有病情,是吞咽障碍患者常见的并发症之一。
ref：万桂芳、张庆苏、吞咽障碍康复治疗技术，人名卫生出版社
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