前言
营养不良与感染、腹水、肝性脑病等多种并发症的发生密切相关，是影响终末期肝病、包括肝移植术后患者生存率的独立危险因素。终末期肝病患者普遍存在营养不良，因此，对于该类患者，营养不良应被视为与腹水、肝性脑病等同级重要的并发症进行诊治。
近年来，一些国际肝病和营养学会陆续发布了相关肝病营养指南。但迄今为止，我国尚无针对终末期肝病患者的临床营养指南。近日，中华医学会肝病学分会、中华医学会消化病学分会共同组织国内相关专家编写了《终末期肝病临床营养指南》（点击下载指南推荐意见摘录），以规范我国终末期肝病患者的临床营养诊疗。
为帮助广大医生读者更好地理解，本报特邀中华医学会肝脏病学分会主任委员、首都医科医院段钟平教授对该指南进行详细解读。
段钟平教授
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走好临床营养第一步：营养筛查和评定营养筛查
体质指数（BMI）＜18.5kg/m2的终末期肝病患者可诊断为营养不良，Child-PughC级肝硬化和肝衰竭患者为高营养不良风险人群。新指南强调，这3类患者可直接接受营养评定，以确定营养不良类型及程度；其他终末期肝病患者应接受营养筛查；有营养不良风险或营养风险的患者则需要接受进一步评估。
所谓营养风险是指有关营养因素对患者临床结局（如感染相关并发症、生存期等）造成不利影响的风险；营养不良风险是指发生或出现营养不良的风险。
目前，在临床中应用的营养不良风险筛查工具较多。医院营养优先工具（RFH-NPT）和肝病营养不良筛查工具（LDUST）是较简单、易操作的筛查工具。研究结果显示，这两种工具的评判结果与患者肝硬化并发症的发生、疾病严重程度以及预后密切相关。
此外，营养风险筛查工具（NRS）近年来在肝硬化、肝癌等肝病患者中也得到了较为广泛的应用，也是目前终末期肝病患者营养筛查可供选择的工具之一。
营养评定
一旦患者经筛查判定存在营养不良风险或营养风险，即应对患者进行详细营养评定，以确定营养不良的类型和程度，进而制定有针对性的营养支持方案。同时要注意，在患者接受营养支持过程中，也应进行动态营养评定，以评价营养支持疗效及判断预后。营养评定主要包含以下内容。
人体成分评定评定指标包括：①BMI；②人体测量学指标，包括上臂围（AC）、三头肌皮褶厚度（TSF）和上臂肌围（AMC）等；③白蛋白、前白蛋白、视*醇结合蛋白等实验室检测指标；④肌量和肌肉功能评定，应用骨骼肌指数（SMI）等评定肌量，握力、衰弱指数等评价骨骼肌功能；⑤人体成分测定，采用生物电阻抗分析法（BIA）测定体细胞数量（BCM）、体内总水分（TBW）、细胞外水分（ECW）、总体脂（TBF）及相位角等指标；⑥双能X线吸收法（DEXA）测量体脂分布和骨密度等。
能量代谢检测间接测热法（代谢车）测量是金标准；不能进行代谢车检测时，可应用哈里斯-本尼迪克特（Harris-Benedict）公式计算基础能量消耗（BEE），再根据活动情况和应激状态计算总能量需求。
综合评分工具应用主观全面评定（SGA）等工具对患者营养状态进行营养评定，主要包括近期体重变化、膳食变化、胃肠道症状、活动能力及有无应激反应，并测量TSF、观察肌肉消耗程度、有无踝水肿及腹水。
膳食摄入评定膳食评定可直接评估患者摄入营养素是否满足其生理和治疗需求，是评定营养摄入状态、制定干预方案及评估营养干预疗效的直接参数。
图终末期肝病患者营养筛查、评定、支持治疗及随访管理流程图
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肝硬化患者：达到能量和蛋白摄入量是首要目标评定为营养不良的肝硬化患者应接受营养支持治疗，治疗的首要目标是达到能量和蛋白质的目标摄入量。
轻度肝性脑病患者无需禁止或减少蛋白摄入；对于严重肝性脑病患者，可根据肝功能及肝性脑病情况综合判断，酌情减少或短暂限制蛋白摄入，并根据患者耐受情况尽早提高蛋白质摄入，逐渐增加直至达到目标量。同时，建议肝性脑病患者将每日蛋白质摄入总量分散到多次进餐（4~6次小餐），以改善耐受性。
选择营养支持治疗途径的原则：①在胃肠功能允许情况下，首选经口饮食，当经口饮食不能满足需求时，可给予口服营养补充剂（ONS）；②不宜经口进食或经口进食加ONS仍不能满足需求时，可在充分评估消化道出血等风险后，经鼻胃管或鼻空肠管给予管饲肠内营养；③以上两种途径都不能满足营养需求时，应给予肠外营养。
营养支持治疗过程中，由营养支持小组（NST）制定个体化方案，并通过患者宣教等方式，对治疗方案进行督导实施，可以提高肝硬化患者的存活率，改善其生活质量。
营养随访管理：建议肝硬化患者、尤其是失代偿期患者注意监测营养状态，筛查营养不良或营养风险。
此外，应加强对肝硬化患者及家属的营养宣教。对于大多数肝病患者，除酒精外，没有哪一种食物是绝对禁忌的，食物多样化、摄入充足的能量和蛋白质以及多种营养素是非常重要的。鼓励患者家属根据患者个人习惯调整饮食结构，以提高食物摄入量和营养素的吸收；建议分餐至4~6餐，含夜间加餐；有食管胃静脉曲张及肝性脑病的患者，饮食的具体注意事项应咨询医师或营养师。
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肝衰竭患者：加强监测，及时调整肝衰竭患者病情复杂且变化快，不同病因、不同病情阶段的患者能量及营养代谢差异很大。因此，建议应用代谢车进行代谢监测，无法接受代谢车测定的患者可应用HB公式计算BEE，推算总能量需求。
急性肝衰竭或慢加急性肝衰竭进展期患者，病情进展迅猛，常合并多脏器功能衰竭。治疗该类患者最重要的是稳定新陈代谢和生命体征、促进肝脏再生、预防或治疗脑水肿。
目前存在或预计短期内可能出现营养不良的患者应给予营养支持。治疗时应根据患者耐受情况，从低剂量开始，逐步增加能量和蛋白质摄入，同时密切监测血清学指标。
此外，应注意在肝衰竭患者病情出现变化时，再次评定患者营养状态，以确定营养因素在病情变化中的作用，必要时调整营养干预方案。
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肝癌患者：综合评估，重在改善肝癌患者营养支持治疗的目的是通过恰当有效的营养干预，改善患者营养状态和肝功能，增强其对手术或其他治疗的耐受能力，减少并发症的发生，提高生活质量，延长存活时间。
稳定期肝癌患者能量和蛋白摄入同肝硬化患者，进展期或接受特殊治疗的肝癌患者应根据营养状态、肝癌进展、肝功能、治疗计划等综合因素制定包括营养支持在内的治疗方案。
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特殊患者的营养支持及管理此外，本指南还介绍了一些特殊患者的营养支持。
肝硬化腹水限盐患者限盐可能改变食物口味，引起患者饮食摄入减少，导致能量及营养素摄入减少。应注意监测患者营养状态，若膳食摄入减少或出现营养不良，应酌情给予口服营养补充剂或肠内营养制剂，必要时给予肠外营养补充。
肝硬化消化道出血患者出血急性期患者禁食水时应注意肠外营养补充，最后一次出血后24～48h应根据患者大便情况，逐渐恢复经口饮食（流食-半流食-软食）；对于肝硬化伴有食管胃底静脉曲张接受内镜下治疗的患者，早期开始强化营养治疗，可能促进内镜治疗后局部损伤的愈合和血管闭塞,预防并发症并提高总体疗效。
酒精性肝硬化或肝衰竭患者应特别注意加强对该类患者及家属的宣教工作。遵从医嘱，严格戒酒，调整饮食、作息等生活方式，是改善患者营养状态和疾病预后、提高生活质量的基础。
终末期肝病接受肝移植患者应注意术前评定营养状态，术后早期开始适宜的营养支持治疗可以减少并发症和改善预后。同时术后较长时间内动态监测患者营养状态，注意评定有无肌肉减少等情况，必要时给予营养干预。
待解决的问题及未来研究方向
关于终末期肝病营养诊断和治疗，仍存在诸多问题，需要不断探索和解决。营养筛查和评定尚无统一“金标准”。目前常用的筛查工具及评定方法大多为国外学者基于国外人群设计制定，亟需开发基于我国患者数据的工具和方法。
目前，我国营养相关人口学资料不全，需要多学科共同努力，不断积累和完善资料。终末期肝病患者病情重、并发症多、病死率高、个体差异大，营养支持过程中混杂干扰因素多，为开展临床研究带来困难。而我国临床营养学科起步较晚、水平偏低、人员配备不足，研究队伍规模很小，受重视程度不够。但是以上问题都将随着我国经济与健康水平的发展、全社会对营养及营养学科的重视、不同学科对肝病营养问题认识的提升而逐步得到解决。
编辑
徐嘉惠
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