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脂肪肝是指肝脏的脂肪沉积，这个过程通常是由于肝细胞脂肪变导致的。如果肝细胞脂肪变性≧5%，就可以称为脂肪肝。导致儿童脂肪肝的原因很多，但最主要的类型还是非酒精性脂肪性肝病，也就是我们通常所指的与营养过剩和肥胖等相关的肝脏脂肪沉积，它已经成为目前儿童肝脏疾病中最常见的类型。在诊断脂肪肝时，首先需要排除可能导致脂肪肝的重要病因，例如病毒、自身免疫性肝病、遗传性因素（如肝豆状核变性、层纤蛋白基因突变相关的脂肪萎缩）和药物（如使用糖皮质激素、丙戊酸钠）等诱导的肝细胞脂肪变。如果排除以上因素，脂肪肝由代谢相关因素导致的，才是我们通常所指的脂肪肝即非酒精性脂肪性肝病。
儿童非酒精性脂肪性肝病（以下简称脂肪肝）多数为单纯脂肪肝，但是它可以进展到非酒精性脂肪性肝炎，乃至肝硬化和慢性肝衰竭，其进展速度可能快于成年人，严重威胁着儿童的健康，最终需要肝移植治疗。那么，哪些因素的存在容易导致儿童脂肪肝的发生呢？儿童脂肪肝的发生与肥胖、胰岛素抵抗、慢性缺氧、遗传因素、性别、生活方式等密切相关，且具有区别于成人的临床特征。
肥胖是儿童脂肪肝的最主要危险因素。流行病学研究发现，近20年来，儿童肥胖发病率不断升高，而随着肥胖发病率的升高，儿童脂肪肝的总体发病率在不断上升。超重程度越大，脂肪肝发病率就越高，而这些患者中脂肪性肝炎的比例也会显著增多，在重度肥胖者中超过20%，纤维化的比例也明显较正常体重者高，与血清转氨酶水平升高密切相关。但是高达46%脂肪性肝炎的儿童血清转氨酶水平正常，因此不能用“肝功能正常”来简单衡量脂肪肝是否严重。在重度肥胖者中，脂肪肝的发生与高血糖、高甘油三酯血症等有关。因此，肥胖是脂肪肝的重要危险因素，而且儿童期肥胖者进入青春期乃至成年后比儿童期体重正常者更易肥胖。故家长们不应抱着消极的期待心理，而应进行更为积极的早期干预。
肥胖导致脂肪肝还与另外一个因素即阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）相关。阻塞性睡眠呼吸暂停最显著的表现之一就是睡觉时“打呼噜”。OSA会导致慢性间歇性缺氧，加速脂肪肝的发病。在肥胖儿童中，OSA/夜间缺氧通过激发肝脏局部缺氧和氧化应激反应，促进了脂肪性肝炎和肝纤维化的进程。
儿童脂肪肝还与糖尿病和胰岛素抵抗（不敏感）密切相关。在一项国外的儿童调查研究中发现，在例肝活检确诊脂肪肝的儿童中，接近30%患有2型糖尿病或前驱糖尿病，其中前驱糖尿病者有23.4%，糖尿病者6.5%，女性比男性多见（虽然男孩脂肪肝的发病率通常较女孩高，男女发病率之比在1:1到6:1之间）,并且在糖尿病或前驱糖尿病者中脂肪性肝炎的发病率明显较血糖正常者高，提示糖尿病影响着肝病的长期进展。胰岛素抵抗在脂肪肝的发病中扮演着重要的角色，胰岛素敏感性降低，糖代谢发生改变，与单纯脂肪肝进展至脂肪性肝炎有关。
遗传因素是不可忽视的儿童脂肪肝的重要风险因素。多项研究发现脂肪肝有家族聚集性，有高度遗传相关性。在一项对44个超重儿童及其直系亲属进行研究中发现，在不伴脂肪肝组中，其兄弟姐妹和父母患脂肪肝的几率分别是17%和37%，而伴脂肪肝组则明显更高，分别为59%和78%，说明家庭中有成员患脂肪肝时，其他成员即使没有症状也应警惕。母亲的肥胖和脂肪肝容易影响她们所生的小孩。与母亲是正常体重的相比，新生儿其母肥胖或患妊娠期糖尿病者的肝内脂肪含量平均增高了68%，这些小孩成长过程中对脂肪肝更加易感。遗传因素影响儿童脂肪肝的原因目前还不清楚，部分与基因有关，部分与胎儿在肥胖母亲子宫内受到的多种不良因素影响有关。所以怀孕的母亲应避免过度进补导致的肥胖。当然需要注意，母亲营养不良也不行，因为相对于适于胎龄儿和大于胎龄儿，小于胎龄儿在儿童期患严重脂肪肝的危险性更高。
生活方式是另外一个重要的影响因素。不难理解，由于脂肪肝是营养过剩导致的代谢紊乱相关的疾病，因此高糖（特别是果糖）饮食、高脂（特别是饱和脂肪酸）饮食、缺乏运动等不健康的生活方式是脂肪肝的重要危险因素。饮食中果糖主要来自于各种饮料和加工食品中的糖添加剂。果糖摄入量增加与肥胖、血脂异常和胰岛素抵抗之间有着重要的联系。越来越多的证据表明，果糖与肝脂肪含量增加、炎症和纤维化有关，果糖可促进脂肪肝的进展并增加其严重程度。有一项研究发现，41名肥胖儿童短期（9天）的果糖限制饮食（以等热量淀粉代替果糖），就可以降低肝脏、内脏脂肪含量，同时改善了胰岛素动力学。因此，限制果糖摄入极其重要，特别应注意各种商业饮料和蔗糖丰富的水果。
虽然大多数儿童脂肪肝患者无症状，少部分患者可出现某些非特异性症状，如腹痛等，通常是体检偶然发现转氨酶升高或肝脏增大，但是儿童脂肪性肝炎与成人相比有许多不同的地方，其中最重要的是，儿童脂肪肝病变的细胞主要在汇管区，往往纤维化更容易且更快速进展。在脂肪肝的严重程度判断上，特别对于是否有肝炎和纤维化的判断上，肝功能指标如血清谷草转氨酶、谷氨酰转移酶水平是预测纤维化严重程度的独立因素，但仍无法替代肝活检。因此，儿童脂肪肝已经是全球重要的公共健康问题之一，目前儿童脂肪肝的发病危险因素包括肥胖、糖尿病和胰岛素抵抗、慢性缺氧、母亲营养失衡（肥胖或营养不良）、遗传因素、生活方式等均密切相关，而且儿童脂肪肝进展较成人快，部分儿童甚至3-5年左右就可进展为肝硬化，需要引起重视，并积极预防。儿童脂肪肝目前还没有特效治疗药物，在医生和家属的共同努力下，通过改善生活方式、减轻体重仍是儿童一线非药物治疗的主要方法，药物如甲双胍、抗炎保肝药物等在部分生活方式改善效果不佳的儿童也可以应用。
(图片源于网络)
供稿：上海市医学会肝病专科分会
作者：陈君敏陈源文上海交通大医院
原标题：《哪些因素容易导致儿童脂肪肝？》