耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌（CRKP）引起的血流感染（BSI）是世界范围内的重大公共卫生问题，会导致多种院内感染爆发，具有高发病率和高死亡率。在年，世界卫生组织将CRKP列为关键耐药病原体之一，目前迫切需要全新的抗生素来应对CRKP感染。
据报道，由CRKP感染的BSI患者死亡率（30%-50%）显著高于碳青霉烯敏感的肺炎克雷伯菌（CSKP）所致BSI患者（2.4-12.5%）。识别导致CRKP-BSI发病率增加的危险因素，有助于制定有效的干预策略来防止CRKP-BSI的爆发。
越来越多文献表明，CRKP感染的危险因素包括抗生素暴露史、入住ICU、使用侵入性设备以及肺炎克雷伯菌（KP）的肠道定植，而已被证实的KP-BSI相关死亡危险因素包括机械通气、脓*性休克和CRKP的检出。
基于人群的研究表明，由于各种因素（如合并症、免疫力低下、营养不良和环境因素等），BSI在老年人中更为常见，有超过50%的病例发生于65岁及以上的老年患者；由于大多临川表现并不典型，对体弱老年人BSI的诊断仍是一个挑战。在没有特定感染症状的情况下，体重减轻、谵妄、嗜睡、厌食、跌倒和尿失禁等老年人常见症状可能是重要提示。但目前在中国仍缺乏关于老年患者CRKP-BSI的危险因素和死亡率研究。本研究旨在评估中国老年CRKP-BSI患者死亡率相关的危险因素，以提高医疗机构对老年CRKP感染的防控意识。
图源：BMCGeriatrics
研究方法
这项回顾性队列研究共纳入中国例年1月至年12月确诊为KPBSI患者（年龄≥65岁），根据既定标准，KP-BSI定义为至少有一次血培养阳性并伴有感染症状和体征；KP病例均从微生物学实验室数据库中确定，只纳入首次发作的KP-BSI病例，排除多种细菌感染的BSI患者或医疗记录不完整的患者。
纳入患者从首次血培养阳性之日起随访28天。根据CLSI标准（临床和实验室标准研究所，年），CRKP定义为厄他培南对分离株的最低抑菌浓度（MIC）≥2ug/mL或亚胺培南/美罗培南≥4ug/mL；预后终点为患者首次血培养阳性后28日内分别死亡。
收集数据：人口统计资料、基础疾病、住院时间、入住ICU、侵入性操作暴露史、抗生素治疗史、重大感染史、发生BSI前90天内的免疫抑制治疗、微生物学数据和患者结局。
研究结果
KP-BSI患者的临床和人口统计特征：例BSI患者中，29例（11.5%）由CRKP引起，例（88.5%）由CSKP引起。发生KP-BSI的老年患者总体28天死亡率为10.7%(27/)，其中CRKP-BSI患者(14/29,48.3%)明显高于CSKP-BSI患者(13/,5.83%)(P0.)。
大多数老年患者（/，92.5%）至少有一种基础疾病，包括高血压（40.5%），既往细菌感染（40.5%），实体器官肿瘤（37.3%），糖尿病（27.0%），器官功能障碍（24.6%），脓*性休克（14.7%），血液系统恶性肿瘤（5.2%）和免疫缺陷（2.8%）。此外，这些患者中有23.4%在BSI发病前已收治于ICU。BSI发病前的中位住院时间为6天（IQR，2~13天）（表1）。
CRKP-BSI患者与CSKP-BSI患者的危险因素：单变量分析显示，与CRKP-BSI相关的变量包括高血压、既往细菌感染和BSI发病前住院史。此外，BSI发病前ICU入住史、肺炎克雷伯菌分离科室、输血、机械通气、穿刺及既往使用β-内酰胺/内酰胺酶复合制剂、碳青霉烯类药物、头孢类药物均被确认与CRKP-BSI有关。
此外，多变量分析总结出发生CRKP-BSI与CSKP-BSI的独立危险因素为高血压（OR:13.，95%CI:3.-48.，P0.），既往碳青霉烯类药物暴露史（OR：8.，95%CI:2.-31.，P=0.），和入住ICU（OR：11.，95%CI:2.-46.，P=0.）。
表1患者特征，CRKP与CSKP所致BSI的单因素和多因素分析
KP-BSI患者28天死亡率的危险因素：识别KP-BSI患者28天潜在死亡的单因素分析包括分离CRKP（OR15.，95%CI6.–37.，P0.），其他部位感染（OR2.8，95%CI1.–6.），P0.），脓*症休克（OR4.，95%CI1.–10.，P0.05），住院（OR1.，95%CI1.–1.，P=0.），发病前入住ICU（OR1.，95%CI1.–1.，P0.），其他病原体感染（OR7.，95%CI2.–18.，P0.），ICU中BSI发病（OR25.，95%CI9.–69.，P0.），插管（OR5.，95%CI2.–14.，P0.），机械通气（OR13.，95%CI5.–32.，P0.）。
多因素分析显示，与KPBSI患者28天死亡率相关的变量为CRKP的检出（OR2.，95%CI1.-6.，P=0.）和ICU内的KP分离（OR11.，95%CI4.-32.，P0.）（表2）。
表2KPBSI患者28天死亡率的单因素和多因素危险因素分析
ICU中KP-BSI老年患者：是否入住ICU是导致患者碳青霉烯类药物耐药和病死率高的重要因素。Kaplan-Meier生存分析显示，ICU患者与非ICU患者的28天生存率有显著差异（P0.）（图1）。
图1ICU（绿）与非ICU（蓝）老年患者Kaplan-Meier曲线
48例入住ICU的KP-BSI老年患者28天总病死率为43.6%（21/48），CRKP-BSI组（11/21，52.4%）的总病死率显著高于CSKP-BSI组（10/27，37.0%）（P0.）（图2）。
图2ICU中老年CSKP-BSI、CRKP-BSI患者的Kaplan-Meier分析
特征分析显示BSI发生前的中位ICU住院时间为14天（IQR，1~33天），除SICU患者手术率更高外，MICU和SICU患者的其他各项特征均无统计学差异。（表3）
表3ICU内KPBSI患者的特征分析
研究结论
本研究是过去十年间中国首个关于老年CRKP-BSI患者危险因素和死亡率的流行病学特征研究，为KP-BSI在老年人中的诊断和治疗提供了有力依据。
总之，高血压、既往碳青霉烯类药物暴露史以及入住ICU与老年患者CRKP-BSI的发生相关；此外，研究发现入住ICU的老年KP-BSI患者死亡率更高。针对高危人群，特别是老年患者进行CRE主动筛查，对于早期发现和成功管理CRE感染具有重要意义。
参考文献
ChenY,ChenY,LiuP,GuoP,WuZ,PengY,DengJ,CuiY,etal.RiskfactorsandmortalityforelderlypatientswithbloodstreaminfectionofcarbapenemresistanceKlebsiellapneumoniae:a10-yearlongitudinalstudy.BMCGeriatr.Jul13;22(1):.
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