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肺康复的定义
肺康复是指有循证医学证据的、多学科、个体化应用于慢性肺疾病患者的全面干预措施。肺康复包括多个治疗过程，包括最佳的药物治疗、物理训练、健康教育、营养咨询、应对技巧及心理支持，以减轻临床症状，改善功能状态，增加活动耐力，改善心理状态，提升生活质量，减少医疗资源的使用。
肺疾病分类
肺疾病可分为三大类，包括阻塞性肺病、限制性肺病及肺血管性病变。
阻塞性肺病以通气量减少、通气受限为特征，包括哮喘、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病（COPD）及肺气肿。
限制性肺病，肺容积减少或肺僵硬度增加导致的最大肺通气量下降，包括间质性肺病、神经肌肉功能紊乱（如肌萎缩侧索硬化、肌病性失调）、结节病、胸膜疾病及胸壁疾病等。
肺血管病变包括肺栓塞、肺动脉高压、肺静脉闭塞病变等。
许多呼吸系统疾病都可以归结到这些分类当中，但患者有时会同时罹患几种疾病或混合表现多个病理类型。
流行病学
COPD是最常见的肺疾病，也是美国及全世界慢性病发生及死亡的第三大病因，主要与吸烟有关。
美国疾病预防控制中心估测18.1%的美国成年人吸烟，约80%的COPD患者死亡由吸烟引起。年，美国约万成年人（≥18岁）罹患COPD。COPD相关资料见图1。
图1慢性阻塞性肺疾病的相关资料
限制性肺病主要由神经肌肉功能紊乱、胸部创伤，如脊髓损伤(spinalcordinjury,SCI)、脊柱侧凸及肥胖导致。颈段与上胸段脊髓损伤打乱了呼吸肌的生理功能，表现为肺功能下降、肺容积变化。美国国家脊髓创伤统计中心的数据表明，截至年3月，全美24~33.7万人罹患SCI或脊髓功能障碍。其中，男性占79%，四肢完全瘫痪者占14%，不完全瘫痪者占45%。Duchenne型肌营养不良是引起限制性肺功能障碍最常见的神经肌肉疾病之一，在美国，每个男婴中就有1个罹患此症。
肺康复的运动处方
运动处方指南主要针对COPD患者，但也适用于其他肺疾病患者。劳力性呼吸困难是肺病最多见的症状，常引起躯体障碍与功能丧失。心肺运动锻炼对劳力性呼吸困难有效。只要患者的心血管系统、呼吸系统、神经肌肉系统的残余功能可以使患者完成循序渐进的锻炼，骨骼肌功能就能从中得到增强，从而逐步改善患者的体力活动。经过锻炼，肌肉氧利用水平提高，剧烈运动时血乳酸可处于较低水平。肌肉氧利用的增加与较低的乳酸水平能够减少定量负荷下二氧化碳产生和通气需求。
美国胸科协会、美国胸内科医师学会与美国运动医学会都发表了肺康复运动锻炼的推荐指南。通常，肺康复运动方案的心肺耐力训练应包含尽可能多的肌群。地面或活动平板行走是最佳方法，因为步行本身就是一项功能性活动。也可以选择脚踏车运动，同时联合手臂循环运动。但是有很多患者因手臂循环运动提高了通气应答，可能导致患者在运动中出现呼吸困难而难以耐受手臂循环运动。阻力训练和适应性训练也能够改善肺病患者的功能。美国运动医学会颁布了最具体的运动处方指南（图2）。
图2美国运动医学会运动处方指南
为了达到运动处方的疗效，对患有慢性疾病、具有特殊要求的患者进行适当的运动方案个体化监管培训势在必行。美国运动医学会根据专业背景颁布了不同的资格认证标准，包括运动科学、运动学、护理、作业治疗、物理治疗、呼吸治疗等。康复初始阶段，监管运动训练的专业人员必须严密观察患者，并且根据患者表现出的劳累症状调整运动的强度或持续时间。当调整好合适的强度和时间后，就要不断监测和评估患者的康复进展情况以随时调整处方达到最佳康复效果。运动处方应该是安全、有效、充满乐趣的运动方案。健康人在8~12周的运动训练后站可以从中获益，但肺病患者往往需要更长的康复过程才能体现出实质性效果。
慢性阻塞性肺疾病的运动
所有COPD运动训练研究均涉及呼吸功能障碍的严重程度评估（图3）。大量有关COPD患者进行运动康复效果的研究已经得出结论（图4）。COPD患者的心肺耐力运动治疗能够改善最大/症状限制性有氧代谢能力，延长分钟步行距离，提高生活质量。康复方案中增加抗阻训练则能增加非脂体重，增强肌肉力量。
图3呼吸功能障碍的严重程度评估
图4大量有关COPD患者进行运动康复效果的研究已经得出结论
调整后的运动方式会减少重症COPD患者因严重气促或外周肌肉疲劳而中断运动训练的发生。运动中给予持续气道正压通气或NIPPV能够代替呼吸肌做功，降低内源性呼气末正压，从而减少呼吸困难的发生。对于部分患者有选择性地在夜间给予NIPPV能够提高其白天的运动能力。电刺激能够增强外周肌肉力量，也有研究证实电刺激能够进一步增强COPD患者的肌肉力量。无法耐受持续运动的患者利用休息时间完成间歇训练同样能够从中受益。即便患者没有在运动时出现氧饱和度降低，适当给予氧供也有利于患者耐受强度更高的运动，达到更好的训练放果。水下高强度集体训练同样能够获得显著效果。完成一个运动康复训练疗程后，患者必须坚持常规锻炼以避免锻炼效果逐渐丧失。持续门诊运动训练、家庭或社区运动计划及集体运动训练对COPD患者保持康复训练的效果至关重要。
以上内容摘编自——
《Braddom’s物理医学与康复医学》中文翻译版
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